翼点入路解剖

切口设计
取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。 通常的原则：

起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞 线水平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开1-2cm。
可根 据病 变需 要进 行切 口的 改良
入路要点
蝶骨嵴切除的多少将直接影响硬膜下暴露 的角度，蝶骨嵴切除的越多手术暴露就越 充分，但要保证眶外侧壁的完整；
第三间隙后交通动脉暴露
向前牵拉颈 内A,第三间 隙暴露扩大， 可见后交通 A与大脑后A 连接，脉络 膜前A向后 进入环池， 后部深面可 见基底A分 叉及其分支。 大脑后A和 小脑上A分 别位于动眼 神经前上和 后下，血管 神经后方为 脑干。
颈内动脉分叉上暴露
牵拉颈内动脉分 叉部额叶底面， 可以暴露起自大 脑中动脉的外侧 组和大脑前动脉 的内侧组的穿支 动脉，以及起自 深部基底动脉系 统的后组穿支动 脉。这些动脉向 内上达到前穿质， 供应基底节和内 囊，避免损伤。
பைடு நூலகம்面标志
翼 点 位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处， 是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔 接处。 额骨颧突 额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连 接的角，又称外侧角突。 颧 弓 由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道 上缘0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹 底。
翼点简易定位法
表面标志
侧裂分开有利于术野深部的暴露，也可保 留侧裂完整沿蝶骨嵴直接向深部探查。
切口要点
始于耳屏前方，终于矢状线外侧2-3cm发际 前缘，切口两端连线要满足眶外侧缘暴露。 切口下端不要超过颧弓水平，以免损伤面 神经主干（颧弓下方1cm）。 为了避免损伤颞浅动、静脉和减少出血， 可在可能情况下适当调整切口。神经血管 伴行，避开血管，也就减少了神经损伤。
面神经颅外段
主干走行于腮腺实质内，在腮腺前缘呈分支状辐射穿出， 支配面部表情肌。 主要的分支：

颞支：眼轮匝肌和额肌 颧支：眼轮匝肌 颊支 下颌缘支 颈支
筋膜
帽状腱膜 覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。 颞浅筋膜 颞浅筋膜的前1/4分为深、浅两层。 颞浅筋膜浅层内有脂肪、面神经额支以及较大 的颞静脉 。 颞浅筋膜深层下有颞肌以及颞深动静脉。 颞浅筋膜浅层和深层以弓状形式附着在颞线前 部、额骨颧突和颧弓内外面。 在颞浅筋膜下方是一层薄层的筋膜覆盖整个颞 肌，这层筋膜维持着颞肌的形态。 颞深筋膜 在颞肌深方，虽然很薄，但能使术者将颞肌从 深面的骨板上完全分离。
开颅步骤 <7>
围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，必要时放射状剪开，翻向 蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。 硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨 缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。
切开硬膜，额颞叶分 别位于侧裂上下
侧裂分开，蝶顶窦及 其引流静脉暴露上下
分开侧裂，可暴露大脑中动脉及其分支，两侧的嗅神经、 视神经、视交叉、颈内动脉与大脑中的关系。
翼点入路
该入路是利用发际内弧形切口，行额颞骨 瓣，通过切除蝶骨嵴和分开侧裂，暴露深 部基底池和鞍区结构的开颅方式。 手术暴露范围：同侧前颅窝底、鸡冠、大 脑镰、蝶骨平台、视神经和视交叉、颈内 动脉及其分支、海绵窦前外侧壁、动眼神 经、鞍膈、垂体柄、鞍背。
适用范围
⑴同侧前颅窝； ⑵同侧的眶区； ⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； ⑷同侧的中颅窝和颞区的内底； ⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、 PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底 远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、 ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。
头位
后仰20度，向对侧偏30-45度 将额骨隆突置于术区最高点 额叶在手术过程中可以自然下垂，使得额叶与额 底骨板分离 蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡的 观察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖结构
体位
上半身抬高15-20度 双下肢微屈曲并抬高5-10 度 病人身体呈V字形 利于颅内及下肢的静脉回 流
开颅步骤 <5>
除第一四孔外，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。 利用高速磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行 的骨槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。 可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕 缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。
开颅步骤 <6>
利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨 钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。 蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野。 咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，采用 电凝、骨腊填塞及明胶海绵压迫的方式很容易止血。如果 遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。
颧弓
开颅步骤 <2>
经过上述分离，我们可以看到前 1/4部分镰状的颞肌仍被颞浅筋膜 深层及部分的脂肪组织所覆盖。
颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突， 终止于颧弓的内表面。 骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧 突内侧，颞线上5mm平行其呈半弧 形向后，止于冠状缝后的皮肤切口 缘。
开颅步骤 <3>
向前方切开额部的骨膜，使其 能呈三角状向眶部翻起。颞上 线上方的骨膜切口向颞窝对侧 翻起。 颞肌及其筋膜向下分离至与颧 弓平行，以接近中颅凹底，将 其沿肌腱附着的方向向后下方 牵拉。
第一间隙眼动脉暴露
多数眼动脉于 视神经的内下 1/3起自颈内动 脉床突上段的 起始部内上方。 由于角度关系， 翼点入路对于 对侧眼动脉的 暴露优于同侧。
第三间隙垂体柄暴露
后交通动脉起 自颈内动脉后 壁，向后与发 自基底动脉的 大脑后动脉交 通。垂体柄位 于后交通动脉 内侧视交叉下 方，上连视丘 下部，下经鞍 背上缘连接垂 体，动眼神经 起自脚间窝， 穿行于大脑后 动脉和小脑上 动脉之间。
经翼点额底暴露1
牵拉额叶底面向 上，暴露颈内动 脉分叉以内同侧 前动脉A1段和前 交通动脉，甚至 对侧大脑前动脉 A1段，视交叉位 于动脉下方，前 方为两侧视神经 和视交叉池。
经翼点额底暴露2
牵拉同侧大脑前 动脉向前，牵拉 同侧额叶底面内 侧向后，暴露前 纵裂内两侧A2段 前动脉，回返动 脉起自前动脉A2 起始部，沿额叶 底面从内侧向外 达前穿质，供应 内囊和基底节， 为前交通动脉瘤 术中需要保护的 重要血管。
骨性结构的显露包 括翼点、颞鳞的大部 分、蝶骨、颧骨，外 加额骨及顶骨向颞窝 延伸的部分。
开颅步骤 <4>
颅骨钻孔：




第一孔：关建孔。靠近额 骨颧突部位，额颧缝上方， 颞线下方。 第二孔：位于额骨，第一 孔上方3-4cm，眶缘上方 1-2cm，尽可能防止额窦 开放。 第三孔：位于顶骨，依据 动脉瘤的部位沿颞线选择。 第四孔：位于颞鳞部，第 三孔下方约4cm、第一孔 后方约3cm的蝶颞缝后方。
开颅步骤 <1>
将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜 上分离，在颞肌的前1/4、距 眶缘4cm时，将皮瓣向眶部 牵拉。
颧突
颞浅筋膜浅层切开从其在颞 线的附着部直至接近其在颧 弓的附着部，并将其与颞浅 筋膜深层分离，与皮瓣一起 翻开。
在颞肌的前1/4部分进 行皮瓣分离时，应在颞 浅筋膜深浅层之间进行 分离，解剖标志是颞浅 筋膜深浅层之间的脂肪 层。分离起于额骨的颧 突，终于颧弓的外表面。
血管
颞浅动脉


起自颈外动脉，走行于颧弓浅面， 约在颧弓上方2-3cm（眶上缘平 面）分为额支和顶支，位于皮下， 供应额顶区皮肤。 位置恒定，管径粗大，具有较大 扩张性，顶支为主干型多见。
颞深动脉


发自上颌动脉，分为前、中、后 三个主支。 颞前深动脉供应颞肌前部 颞中深动脉及颞后深动脉供应颞 肌中后部。
眉 弓 额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴， 两侧眉弓内侧深面内有额窦。 颞 线 由额骨颧突外缘向上后至冠状缝 的弧形线，上下颞线并行，分别 是颞浅、深筋膜的附着缘。
肌肉
枕额肌 前方为额腹，后方为枕腹，两者之间通过帽状腱膜相连。 枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。 枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩可提眉并使额部皮肤 产生皮纹。 眼轮匝肌 位于眼裂周围，分为眶部、睑部和泪腺部。 其中睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使睑裂闭合。 颞肌 起自颞窝，肌束呈扇状向下汇聚（前部纤维呈垂直位，后 部纤维呈水平位），通过颧弓深面，止于下颌骨的冠突
进一步暴露基底池
沿蝶骨嵴 分开额叶 和颞叶， 可直接暴 露第二间 隙。牵拉 视神经和 颈内动脉 向两侧， 可于间隙 前部暴露 后床突， 鞍上池后 部和脚间 池。
进一步调整 角度，于第 二间隙后部 可以暴露桥 前池上部和 脚间池，垂 体柄自视交 叉下面斜行 向前经鞍背 的上方入垂 体窝，垂体 柄根部的后 下方可见基 底动脉分叉 及其分支起 始。