重庆市基本医疗保险住院医疗费用结算表-模版
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重庆市基本医疗保险住院医疗费用结算表
2012 年 序号 1 姓名 s 医保证号
510227194802022519
9
月
18
日 合计
单位：元（列至角分） 统筹支付 累计额 补助金额累 计
医疗费合计 4218.05
医保费合计
统筹基金 支付
公务员 补助金
大额支付
合计 单位社保号： 申报单位 （章） 开户行： 开户名： 账பைடு நூலகம்号：
4218.05 经办人： 联系电话： 部门负责人：全鸿 （章） 部门负责人： 县医保中心 经办人：
2013年 02
月 28
日
年
月
日
注：1．此表由申报单位填报（一式三份），审核结算后，申报单位、区分中心各一份； 2．表中1-4栏由申报单位填写，5-10栏由分中心填写。
2012 年 序号 1 姓名 s 医保证号
510227194802022519
9
月
18
日 合计
单位：元（列至角分） 统筹支付 累计额 补助金额累 计
医疗费合计 4218.05
医保费合计
统筹基金 支付
公务员 补助金
大额支付
合计 单位社保号： 申报单位 （章） 开户行： 开户名： 账பைடு நூலகம்号：
4218.05 经办人： 联系电话： 部门负责人：全鸿 （章） 部门负责人： 县医保中心 经办人：
2013年 02
月 28
日
年
月
日
注：1．此表由申报单位填报（一式三份），审核结算后，申报单位、区分中心各一份； 2．表中1-4栏由申报单位填写，5-10栏由分中心填写。