心律失常1

⑵观察QRS波的形态：
QRS波形态正常
特指心室激动循生理的通路
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特殊心电学检查
1.长时间心电图：动态心电图 片段式心电图
监护
2.运动试验 3.食道心电图 4.信号平均心电图 5.临床电生理检查：有创性检查
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长时间地记录心电图价值：
1.心律失常的定量和定性诊断 2.解释心电变化与症状的关系 3.评定抗心律失常药物对心律
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第二节 窦性心律失常
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窦性心动过速
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触发活动：早期后除极 晚期后除极
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触发活动： 由正常动作电位所触发 总发生在一正常动作电位后， 因此称为“后除极”
所谓后除极是发生在动作电位 复极相的膜电位震荡
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后除极与触发活动
早
期
后
除
0
极
-90
精选延迟后除极
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折返激动：一次激动完成后，
仍存在兴奋的传导，并再次激 动兴奋性恢复的心肌，称为折 返
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体检：
1.心律 规则 不规则 2.心率 3.心音 房颤: 强弱不等
房室传导阻滞: 大炮音 心房音 4.颈动脉按摩：时间<5秒
单侧 先听诊，有血管杂音者 不可按摩
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心电图检查：
是最重要的诊断方法 应记录12导联
心电图分析的二项“金规则”：
⑴寻找P波：判定P波的形态
以及P波与QRS波的关系
失
扑动与颤动：房,室
常
生理性：干扰与脱节 激
动
传
窦房 房内
导 异
病理性
房室 室内
常
意外传导 旁道传导
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临床分类：
快速型：早搏 心动过速
扑动和颤动
治疗原则：抑制
缓慢型：窦性缓慢和各类传
导阻滞
治疗原精选 则：兴奋
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心律失常的形成原理
一.冲动形成异常 1.自律性异常 2.触发活动 二.冲动传导异常 1.折返机制 2.传导阻滞
对于运动试验的反应，大约1/3的正常人 可以发生室早 多源室早、成对室早和室速，正常人 中不常见
由于在正常人中也可发现心律失常 因此有心律失常并不能建立心肌缺血 或心脏病变的诊断
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食道心电图： 食道在心房后 食道心电图: 可记录心房波 用于鉴别诊断 室上速 室速 食道心房起搏: 终止室上速
房扑
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心律失常的诊断
症状 病史 体检 心电图检查 特殊心电学检查
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症状：取决于对血液动力学的影响
心悸 头晕 晕厥 胸痛 气急
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病史：
1.年令 2.以往心律失常史，类型，诱因和频 度
3.已知的心脏病 4.心力衰竭史
5.可引起心脏病变的全身性疾病 6.服药史：抗心律失常药物 洋地黄
影响电解质的药物 7.安装人工起搏器史
选择某些部位给于起搏和程序刺激，记 录心电的改变，可用于评定心律失常的 形成原理
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心律失常的治疗
包括：药物: 最常用 电复律: 快速型 人工起搏: 主要用于缓慢型 消融: 快速型 外科治疗: 快速型 刺激迷走神经法: 快速型
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药物治疗： 抗快速型心律失常 抗缓慢型心律失常
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抗快速型心律失常药物 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
折返是心律失常形成原理中主 要的机制
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折返形成的条件： 1.环路，传导性和不应期不等 2.一部分存在单向阻滞区（不 应期长） 3.一部分存在缓慢传导区
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正 常
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折
返传来自百度文库
形 成
导 缓 慢
单向阻滞区 （不应期长）
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传导阻滞： 兴奋到达的区域仍处于不应期
兴奋部位所产生的局部电流过 小 存在无传导性的组织
临床上信号平均心电图主要是检出晚电位 用于评定发生室性心律失常的危险性 最常用于心肌梗塞后的临床评定 心室晚电位阳性提示发生危及生命的室性 心律失常或心脏性猝精选死的危险性增加 36
临床电生理检查：心腔内心电记录和电 程序刺激 能记录到体表心电图不能记录到的心电 活动：窦房结，希氏束，右束支，左束 支，和Kent束
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信号平均心电图：又称信号叠加心电图 通过叠加将无规则的噪音信号去除 再经放大可观察微小的心电活动
应用: 1.检出窦房结 房室结 希氏束束支产生的电位
2.检出晚电位
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晚电位:由病变的小块心肌延迟除极所产 生的电位
是局部不同步缓慢传导的结果 缓慢传导是形成折返的电生理基 因此晚电位起源于可能产生心律失常 的基质
失常的疗效
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动态心电图：连续记录24或48小时心电图 由Holter发明 又称Holter 可对心律失常作定量分析
片段式心电图：事件记录器 自动或由患者开启 记录短片心电图 可较长时间佩带
监护：见于医院，救护车和家庭 为及时处理心律失常提供了条件
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运动试验：可能是有价值的检查 尤其是运动时有主述症状者
Ⅰ类：膜稳定剂，抑制快钠通道 Ⅰa类：奎尼丁类药物 Ⅰb类：利多卡因类药物 Ⅰc类：其他膜稳定剂：普鲁帕酮，乙吗噻嗪
Ⅱ类：β受体阻滞剂 心得安
Ⅲ类：作用是延长心肌动作电位的时间 胺碘酮，索他洛
Ⅳ类：钙离子拮抗剂，抑制慢钙通道 维拉帕米
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抗缓慢型心律失常药物 β受体兴奋剂：异丙肾上腺素 迷走神经阻断剂：阿托品
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窦房结
结 间 束
房室结
房间束
左
右
结间束
心
房
房室束
正常心律的形成
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左右束支
左右心室
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心律失常的定义
冲动起源异常 冲动传导异常
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心律失常的分类
按形成原理 激动起源异常 激动传导异常
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窦性：停搏，过缓，过速，不齐
激 动
被动：逸搏和逸搏心律：房,交,室
心 律
起 源 异 常
异位 主动
早搏：房,交界性,室 心动过速：房,交界性,室
心律失常
瑞金医院心脏科 刘霞
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第一节 概述 传导系统和解剖结构
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2
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窦房结： 正常起搏点 上腔静脉入口与 右房后壁的交接处 60%动脉来自右冠脉 40%动脉来自左回旋支
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结间束：连接窦房结 与房室结 分为前中后 三束
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房室结：位于三尖瓣 附着部 血供通常来 自右冠脉
房室束：房室结的 前下缘 分为左 右束支
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自律性异常：正常自律性机制 异常自律性机制
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正常自律性机制：
具有正常自律性的细胞，其自 律性发生改变
起搏点：由自律性细胞组成
主导起搏点：窦房结
潜在起搏点：心房，交接区，
心室
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窦房结自律性异常：过高或过低 异位自律性异常：自律性高于
窦房结 逸搏
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异常自律性机制：
不具有自律性的工作细胞，在 病理情况下，产生自律性，这 一自律性称为异常自律性