妊娠期急腹症

胎盘早期剥离
• 目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有 增加的趋势。
妊娠子宫破裂
• 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为 剖宫产术后瘢痕破裂 • 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩 剂应用不当
妊娠子宫扭转
• 子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的 影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫） 时，可引起扭转。 • 本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥, 其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状 与体征。
表现之一， 但患者早孕，不能完全排除 宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位
妊娠破裂”。
诊断
与非孕期相同，但比之困难
• 临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛 常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆 • 居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的 胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部 包块的体征可不典型
诊断
• 检查
A 血清胰淀粉酶>200U/L（正常17～115U/L） 尿胰淀粉酶>300U/L, WBC达12×109/L B B超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血 坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声 带。 C 血清脂肪酶 D 产后可做CT、X线
妊娠期急腹症
• 疾病种类多
• 涉及到妇产科、外科、内科
妇产科
• • • • • • • • • • 异位妊娠 侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破 子痫前期肝被膜下出血 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂 妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转 体外受精－胚胎移植相关急腹症 胎盘早期剥离 妊娠子宫破裂 妊娠子宫扭转 孕期子宫壁静脉曲张破裂
治疗
• 坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害 征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有 腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石 症，胎心胎动异常，出现之一，应早期 行胰腺炎手术。
治疗
• 终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否 有宫内窘迫征象 • 胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出 生后有生存能力应立即终止妊娠。
治疗
• 手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分 引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的 手术。手术力求简单、有效。 • 腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上 产科指征或增大的子宫影响手术操作。 • 如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流 • 保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物 变化。
进展
• 2000年我国《重症急性胰腺炎诊治草案》制定 以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多 新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新 内容。 • 参考近年国外经验 • Atlanta，1992 • United Kingdom Guidelines,1998 • Santorini consensus,1999 • Japan guidelines,2002 • IAP,2003
外科
• • • • • • 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎、胆石症 妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔 妊娠合并急性胰腺炎
妊娠合并急性阑尾炎
• 妊娠期右下腹痛或腹痛应想到妊娠合并 急性阑尾炎
处理原则： • 诊断一旦成立，立即手术 • 高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗 • 注意切口位置 • 原则上处理阑尾不同时行剖宫产术
• 本例为妊娠7周加１d，误诊原因： １）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性 胰腺炎所特有的恶心 、呕吐症状 ２）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性 胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到 回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移 性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增 高而误诊为“急性阑尾炎”。
３）血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床
孕期子宫壁静脉曲张破裂
• 突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 • 外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫 壁静脉曲张可能 • 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并 有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生 休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作 剖腹探查。
• 急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵 巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊 断。积极止血，挽救母婴生命。往往需 胎儿取出，子宫收缩后方能止血。
• 对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转 之可能。 • 虽然诊断困难，但平时若有印象，特别 是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意， 可作出初步诊断。
• 即使不能准确诊断，临床上发现有可疑 之处，适当缩短观察时间，及时进行剖 腹探查手术，对于子宫的复位保留也是 有可能的。
• 一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有 输血准备，有休克先治休克，休克好转 后再行手术。若扭转时间不长，程度不 严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫 及附件仍有保留可能。如时间过长，宫 壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则 应行子宫切除术。
治疗
• 处理方法原则上基本相同，但有产 科特点 • 主要是保守治疗、对症治疗并要求 在重症监护室进行 • 早期诊断——营养支持——重症监 护——外科治疗模式改变——影像、 内镜技术 • 多数急性胰腺炎并不是进行性流产、 引产、分娩的适应症
治疗
禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、 纠正水、 电解质紊乱，尤其有高糖低钙时 缓解疼痛 非常重要，首选哌替啶，加用阿托 品 大量广谱抗生素
• 浙江省杭州市第一人民医院：
1985-2003年共11例妊娠合并急性胰腺炎误 诊病例的临床资料： 2例在入院后明确诊断，经保守治疗病情 好转且无反复。 1例于急诊剖腹探查后明确诊断，经外科 积极治疗痊愈。
8例因误诊延迟诊断和治疗，最终导致 患者死亡，病死率73％ 。在误诊的众多 原因中，以误诊为早产最多共5例，占46 ％ ，其次误诊为除急性胰腺炎外的其他 急腹症和胃病各3例，占27％ 。
• 女，26岁，因“孕8月余，全腹痛32小时” 于2001年3月21日17时入住妇产科。查体：T 38.3℃ ，P 86次／min，R 21次／min， BP100／60mmHg ，一般情况尚可，痛苦病 容，不能平卧．心肺无异常．腹部膨隆如孕 8月余，触诊全腹压痛．尤以上腹部为甚， 似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮 廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性．张力 高．产科其它情况无异常。该患者在入产科 前1天曾因“腹痛 ”就诊于内科．诊断急性 胃肠炎，给予输液(具体不详)治疗，腹痛等 症状无明显好转。既往无特殊病史。
• 妊娠期中最危险的并发症之一 • 多发生在妊娠末期及产后（80.7%） • 重症病例(SAP)占35%。误诊率为8.6%。 病死率10.8%。 SAP死亡率高 • 新生儿及胎儿病死率22.8%
病因
• 病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂 血症（39.8%）
临床表现
与非孕期相同 • 突发性上腹剧痛，向后背放射 • 恶心、呕吐、发热、黄疸 • 上腹部压痛、肠蠕动减弱
异位妊娠
• 注意未次月经的询问
• 注意检查妊娠试验
侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破
• 手术治疗
• 血管介入治疗
子痫前期肝被膜下出血
• 子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫 患者脏器的监护
• 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂 • 妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂 扭转 • 体外受精－胚胎移植相关急腹症
• 术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等 治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难， 产后第2天要求转院。转到上级压院后经 CT检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性 改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及 保守治疗后治愈出院。该患者系妊娠末 期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑 到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床 医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临 床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为 妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，
血常规：Hb12.5 g／L，WBC17.8×l09 ／L，NC 93％，LC 7％。尿常规 WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)胆囊炎，(2) 右肾小结石，(3)头位活胎如孕39周(胎盘 早剥)。入院诊断：(1)G1P0孕37十2周头 位活胎(胎盘早剥可能)：(2)腹痛原因待 查(①临产先兆，②急腹症)。入院后经内 科、普外科会诊，结合产妇症状、体征 及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖 腹探查指征。
临床表现
• 中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊
娠期急性胰腺炎最重要的症状
• 妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰
腺炎的可能
• 妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至
不典型而恶心wenku.baidu.com吐则较严重且频繁
• 临床资料 患者，女性，4O岁，因转移性右下腹痛2l h 以“急性阑尾炎”于2000年9月20日下午收住我 院外科,入院前2 d因停经50 d在我院妇产科诊断 为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发 现腹胀明显，移动性浊音(十)，经腹穿刺抽出淡 红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台 探查。术中见腹腔内500 ml淡红色液体，右侧后 腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡 黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处 皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。
• 突发性的下腹部剧痛 • 急性内出血症状 • 腹部表现 腹围大于妊娠月数，全腹有 压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张， 不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎 心消失。
• 子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高， 不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数 无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈 血性，这点在诊断上很重要。
有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾 手术 • 手术中阑尾 暴露困难 • 阑尾 穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重， 子宫、胎盘已有感染征象 • 胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者
• • • •
妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎、胆石症 妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔
妊娠合并急性胰腺炎
概述
• 与家属阐明病情后．同意手术并于3月21日 20:30分手术。术中见大量乳糜样粘稠液体， 吸出约1500ml ，吸净后剖宫产娩出活女婴及 胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子 宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无 感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶， 取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。 结果回报：子宫肌层涂片：RBC(++++)， WBC(++)；腹腔液片RBC(++++)，WBC(+)； 腹腔液常规：细胞数1.0×10／L，NC 54％， LC46％，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。
诊断
注意事项 A 胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰 淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续 B 考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对 胎儿的影响，必要时必须做 C 心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程 度的判断
鉴别诊断
• 1/3误诊为妊娠剧吐 • 消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆 囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、 妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压 疾病、HELLP、脾破裂 、肾周围脓 肿、 破裂性异位妊娠、 早产
而未注意患者腹痛的性质特点及伴随 症状，在内科接诊时未给患者作急性腹 痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了 产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹 水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉 酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。 如仔细思索，不难得出诊断。
• 妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症 者，如出现： ① 不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、 呕吐； ② 无明显原因的心动过速、血压下降、呼 吸急促等生命体征的变化； ③ 高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应 及时行血尿淀粉酶、B超和CT等检查
保胎治疗
治疗
• 积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎 盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、 早产或胎死宫内 • 持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全 胃肠外营养（TPN）（注意血糖）
治疗
• 合理治疗的关键是把握手术时机。处理 好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的 关系。 • 终止妊娠应根据非产科因素 • 手术治疗 指征：保守治疗无效 合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓 性胆管炎
治疗
• • • • •
有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术 处理的原则： 妊娠早期——保守，中期——手术 中期——症状控制后可考虑手术 晚期——保守，尽量争取在分娩后行手术治疗 少数保守恶化——手术 最佳手术期在中期或产褥期
治疗
• 胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis 括约肌切除术（EST）
• 初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取 腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术 后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶 为780 U／l，尿淀粉酶1 780 U／l_。CT 提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合 急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀 粉酶> 3 000 U/l，诊断明确。给予抑酶、 消炎、腹腔灌注及对症支持治疗1个月后 复查B超提示宫内胚胎已停止发育，及时 行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。