痛点射频知情同意书

涟水县第三人民医院

微创手术风险知情同意书

患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院号：

住院日期：年月日拟定手术日期年月日

一、入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：

对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案：

二、拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该微创治疗方案之前，医师已经将治疗的方法、麻醉方式和术中、术后可能出现的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。我知道微创治疗是一种有一定创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：

1 、麻醉意外及并发症

2 、术中因解剖位置及关系变异穿刺困难，放弃治疗

3 、因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术

4 、椎间隙、局部软组织感染，血肿、脑脊液外漏、术后局部疼痛加重等

5 、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。

个体差异较大，而非手术操作问题。

6 、其它不可预知的情况。

特别说明

1、该手术属于微创治疗，部分患者根据病情可能需要多次、多点微创治疗方能达到

满意疗效。

2、患者在治疗过程中出现一过性症状加重，属于正常治疗反应。

3、

患者已知情并签字：

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。勾画选择的内容是医师向我告知的真实内容。

最后本人明确表示同意（），不同意（）做此手术。

患者／法定监护人／委托代理人／签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：年月日时分