门诊病历规范

初诊门诊病历书写要求与示例

1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，时，分），时间按12h计。

2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

3.病史：现病史要点突出（包括本次患病的起病日期，主要症状，伴随症状，病情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题。

4.体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

5.实验室及其他辅助检查或会诊记录。

6.初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断，尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确，可在病名后加“？”。

7.处理意见

（1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。

（2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。

8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔。

初诊病历示例：

病历记录

就诊医院：玉山博爱医院

就诊科室：儿科

就诊时间：2015年12月13日10时12分主诉：发热、流涕3d，伴咽痛2d。

现病史：患儿3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在38-39℃之间，近2d出现咽痛，曾服用“退烧药”2d，效果不明显，精神尚好，食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。

既往史：既往身体健康，无慢性疾病。

体检：体温38℃，脉搏108次/min，一般情况好，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心律整，心率108次/min,腹软，无压痛。肝脾肋下未及。

辅助检查：血常规

胸透

诊断：上呼吸道感染

处理：

1.清开灵颗粒24包，1包，tid

2.布洛芬混悬液60ml，5ml，pm

3.利巴韦林颗粒50mg*36包，100mg，tid

李**

门诊病历处置流程

1.

2.体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。

3.需补充的实验室及其他辅助检查项目。

4.诊断无变化者可写“同上”或不再填写，有改变者应写补充或修正诊断。

5.处理措施要求与初诊要求相同，提出下一步的治疗方案。签名同初诊。

6.需要住院的患者，应写明理由及所送专科，并填写门诊记录。

复诊病历示例：

病历记录

就诊医院：玉山博爱医院

就诊科室：儿科

就诊时间：2015年12月14日10时12分

诊断及处理：

经12月13日处理后，体温下降，流涕及咽痛减轻，食欲增加，无咳嗽，无呕吐及腹泻。

体检：一般情况好，咽部充血及扁桃体肿大减轻，心肺听诊无异常，腹软，触诊无异常。

诊断：上呼吸道感染。

处理：

1.继续服用清开灵颗粒

2.维生素C 0.1*20片，0.1，tid

李**