扁桃体病历

11062 儿科102 03

张颖男5岁末

福建漳平末发现

福建省漳平市双洋

2009 10 26 09 50

2009 10 26 10 10

患者母亲郑庆光

发热1天。

缘于入院前1天始受凉后出现发热，无恶心、腹胀、腹泻、便血、

呕血，无人事不省、抽搐、二便失禁，无肢体活动障碍及肢体畸形，

无胸闷、胸痛、心悸、气紧，无咯血，无尿频、尿急、尿痛、肉眼

血尿，未予以治疗，症状反复，急诊于我院。

既往史：平素体健。无“肝炎、肺结核”等传染病史，无“糖尿病、高血压病”

等遗传病史，无手术、外伤、输血史。无药物、食物过敏史，有预防

接种史。

个人史：出生生长原籍，生活条件一般，无疫区、疫水接触史，无毒性或放射性物质接触史。

婚育史。

家族史：父母亲体健。家族中无“糖尿病、高血压病、肥胖、精神病、冠心病，”

等遗传病史及“肝炎、肺结核”等传染病史。

体格检查

Ｔ：38。9℃Ｐ：83次/分Ｒ：19次/分

神志清楚，发育正常，营养中等，精神疲乏，急性病容，自动体位，

张颖102 03 11062

检查合作。全身皮肤粘膜无潮红，无黄染，无出血点，无皮疹及蜘蛛

痔、肝掌，浅表淋巴结无肿压痛，头颅及五官无畸形，双侧眼睑无下

垂、水肿，双侧眼结膜充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，￠

3.0mm，对光反射存在，眼球震颤征阴性。鼻耳无异常分泌物。口唇

无苍白、紫绀，伸舌居中，咽充血无滤泡，双侧扁桃体充血1肿大无

脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，未

见颈动脉异常搏动，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，

触觉语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，末闻及干性啰音。心前区

无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心

率83次/分，律齐，P2

见肠型及蠕动波，脐周无压痛，无反跳痛，肝脾双肾未及，肝双肾区

无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器无畸形。

脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏

征（-），布氏征（-），克氏征（-）。

检查；

初步诊断：急性扁桃体炎

医师签名：郑庆光

2009、10．26