急性颅内压增高(毕化文)

• 家族史：
• 父母体健，否认近亲结婚。家中无肝炎、结核等急慢性传 染性疾病史，家中近期无类似感冒病史。家居城农村，居 住条件宽敞、通风干燥，经济条件一般。
• 精神状况：
• 患儿病后精神差，进食少，睡眠差。大便排出正常。尿量 增多。口渴喜饮 • 跌倒评分：40（低风险）；压疮评分：23（低风险） • 疼痛评估：头颈部比较疼
• 甘露醇使用注意事项
快速滴入，20分钟内输完 高温输入，防止结晶 报护血管，防止硬化 防止液体外渗，造成组织坏死（硫酸镁热敷） 密切监测尿量，防止睡电解质紊乱 注意心功能和肾功能差者禁用，孕妇慎用
三．维持正常的体液容量
做好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观 察并记录呕吐物的量和性质 脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠钾等排出过多，
引起电解质紊乱，应注意观察，噂医嘱适当补充
观察记录：记录24h出入量，注意病人脱水症状以 及电解质水平
四．缓解疼痛
有效降低颅内压：做好降低颅内压的相关护理， 有效控制颅内压力 镇痛：噂医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡，哌替啶， 以免抑制呼吸中枢；避免加重颅内压的因素：咳 嗽，打喷嚏等
五．密切观察病情变化
• 护理记录
• 2014—8.13—11:00
• T ：39.2℃ P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白， 发热4天，头晕咳嗽2天，头痛，谵妄4h加重入院，呈高热面容， 神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促。 • 遵医嘱：一级护理；对症支持治疗；给予安乃近0.25肌肉注射， 并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化
护理措施
一．避免加重颅内压增高 1. 体位：抬高床头15~30cm，利于颅内静脉回流，减 轻脑水肿 2. 给氧：改善脑缺氧，使脑血管生活收缩，降低脑血 流量 3. 适当限制入液量 小于2000ml 4. 维持正常体温和预防感染 2. 绝对卧床休息，保持呼吸道通畅 3. 避免剧烈咳嗽和便秘 4. 及时控制癫痫发作 5. 适当约束，避免躁动
• 体格检查
• T ：39.2℃ P： 124次/分 R：41次/分 • W：27Kg BP：118/73mmHg • 发育正常，营养中等，神志不清，急性高热病容，反应差， 呼吸急促，面色轻微发绀。无明显脱水征。全身皮肤无黄 染，未见瘀斑及色素沉着，皮肤弹性可。皮肤色泽红润， 温湿度适中，腹壁皮下脂肪约0.5cm。瞳孔对称相等，大 小约0.3cm，对光反射灵敏。唇周轻微发绀、干燥。口腔 粘膜未见溃疡及出血点。伸舌居中。咽部充血明显，双侧 扁桃体无肿大，未见脓点。双侧胸腔叩击为清音。双肺呼 吸音粗糙，未闻及明显湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹壁 静脉无曲张，腹软，未扪及包块，稍压痛。 • 神经系统检查示：克氏征可疑阳性
• Fra Baidu bibliotek程变化
• 入院诊断：2014年8月13日11时47分 • 1、颅内感染 • 主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐 病史，卡他症状，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志 不清楚，颈阻可疑阳性。故可考虑诊断。待进一步观察和 完善相关检查助诊。 • 2、支气管肺炎？ • 主要诊断依据有：患儿有明确发热、卡他症状，咳嗽症状， 查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。故可考虑 诊断。待必要时行胸片检查助诊。
• 既往史：
• 平素体质较好，偶受凉感冒，在外能治疗痊愈。半年前因 唇部肉瘤在垫江县人民医院行肉瘤切除术。否认肝炎、结 核病等急慢性传染病史。否认药物过敏史。否认输血史。
• 个人史：
• 患儿系G？P2，足月在福建某诊所顺产娩出，无产伤窒息， 新法接生，产重3.9kg。生后母乳喂养至10月，10月开始 添加辅食少许。2月抬头、竖颈，3月逗之会笑。6月出牙。 1岁走路。现与大人同食，无挑食择食习惯。现上小学3年 级，学习成绩好。部分按卡预防接种。
二．药物治疗的护理
1. 使用脱水药物的护理：注意输液速度，观察脱水效果， 注意观察尿量及电解质（及时、准确、快速并观察尿量， 了解脱水效果，必要时行加压输液；限制水份输入，输
液量控制在1500~2000ml/日）
2. 激素治疗的护理：遵医嘱给药，注意观察有无激素诱发 的应激性溃疡出血、感染等不良反应 • 辅助过度换气的护理：定时进行血气分析，不宜超过 24h，以免引起脑出血
• 护理记录
• 8.14—09:00
• T ：38.9℃ P： 121次/分 R：39次/分 面色苍白，口唇苍白， 使用冰帽降温，密切观察病情变化
• 8.14—10:20
• T ：39.1℃ P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白， 遵医嘱给予安乃近0.25肌肉注射，使用冰帽降温，密切观察病 情变化
三．对症治疗
1. 改善通气、抗感染、纠正休克与缺氧、消除颅内 占位性病变 2. 对躁动或惊厥者给予地西泮 3. 为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用亚冬眠疗 法或头置冰帽，使体温控脱水制在33~34度。 4. 应用脱水剂时应注意补充白蛋白、血浆，以维持 血浆胶体渗透压 5. 补液时注意液体的供给量要入量略少于出量
• 8.13—11:30
• T ：38.8℃ P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白， 嘱家属继续温水擦浴及多饮水
• 8.13—13:00
• T ：37.8℃ P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白
• 护理记录
• 8.13—15:00
• T ：38.5℃ P： 121次/分 R：39次/分 面色苍白，口唇苍白， 患儿病情危重，神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促，协助呈侧卧 位并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化
急性颅内压增高
主讲人：毕化文 曾雪维
目的
1.了解急性颅内压增高的治疗要点 2.掌握急性颅内压增高的临床表现 3.掌握急性颅内压增高的护理措施
病史资料
一般资料：
姓名 ：张超 性别 ：男 年龄： 9.6岁 文化程度：小学 住院号 ：363118 婚姻状况：未婚 单位（住址）：垫江县裴兴镇拱桥村2组 入院日期：2014年8月13日10时39分 报账方式：新农合 病史陈述：家属
• 8.14—11:00
• T ：38.5℃ P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白， 继续使用冰帽降温，密切观察病情变化
• 8.14—12:30
• 患儿病情加重转往重庆上级医院治疗
治疗要点
一．急诊处理
1. 疑有脑疝时需进行气管插管保持呼吸道通畅，以气囊通 气或呼吸机控制呼吸，使血中paco2控制在较低水平。
• 病程变化 • 时间：2014年8月14日09时26分
• 流行性乙型脑炎： • 有明确的发热、头晕、头痛、呕吐病史，卡他症 状，有明确的谵妄病史，意识不清，且反复发热， 考虑流行性乙型脑炎的可能，故请感染科会诊， 协助治疗。同时考虑患儿细菌感染可能性大，同 意继续予五水头孢唑啉抗感染，保持呼吸道通畅， 对症支持治疗，观察病情变化。
• 病程变化
• 出院诊断：2014年8月14日12时34分 流行性乙型脑炎 • 主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐 病史，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志不清楚，颈 阻可疑阳性。
• 治疗计划
• • • • 1、脑炎病护理常规。 2、因患儿病情较危重，神志不清楚，故一级护理。 3、鉴于患儿可能出现症状性腹泻，予以低双糖饮食。 4、考虑患儿为细菌合并病毒感染，故予以五水头孢唑林、 利巴韦林抗感染。甘露醇降颅内压。患儿咳嗽，故予以盐 酸氨溴索予以止咳，本次患儿由于进食偏少故予以维生素 c、氯化钾补充能量及血钾的生理需要量。 • 5、行三大常规检查查找感染源 • 6、与患儿家属行医患沟通。 • 7、必要时请相关科室会诊。
• 抢救记录 • 时间：2014年8月13日12时00分 • 内容：
• T 39.2℃ P 124次/分 R41次/分 W27Kg BP118/73mmHg神 志不清，急性高热病容，反应差，呼吸急促，面色轻微发 绀，头痛、谵妄。给予安乃近0.25肌肉注射，甘露醇 130ml静脉推注，五水头孢唑林、利巴韦林抗感染及对症 支持等治疗后转安静。
临床表现
1. 头痛：为颅内高压时硬脑膜，血管及神经受挤压或炎症刺 激所致，常表现为广泛性、持续性疼痛，晨起为重，当咳 嗽，用力大便或头部位置改变时头痛加剧。婴儿不会诉说 疼痛，常表现为烦躁不安、尖叫、拍打头部，新生儿表现 为睁眼不睡及尖叫 2. 呕吐：由于延髓呕吐中枢受刺激所致，多为喷射性，在剧 烈头痛时发生，常不伴恶心，与进食无关。 3. 意识障碍：早期出现表情淡漠，反应迟钝、嗜睡或躁动， 以后可发生昏迷 4. 惊厥和四肢肌张力增高：颅内压增高刺激大脑皮质运动区 可出现惊厥。脑干网状结构受刺激时出现肌张力增高
• 8.13—17:00
• T ：37.7℃ P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白， 嘱家属继续温水擦浴及多饮水
• 8.13—19:00
• T ：38.3℃ P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白嘱 家属继续温水擦浴及多饮水
• 护理记录
• 8.14—02:00
• T ：38.6℃ 嘱家属继续温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化
2. 快速注入20%甘露醇 3. 有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，或做脑室内或 脑膜下穿刺以降低颅内压
二．脱水疗法
1. 首选甘露醇0.5~1g/kg快速静脉注入，根据病情需要 4~8h重复一次 2. 重症患儿可使用利尿剂如呋塞米0.5~1mg/kg静脉注射， 可在两次脱水剂之间或同时使用。也可给与肾上腺皮质 激素如地塞米松02~0.4mg/kg，每日2~3次，连用2~3天
• 8.14—03:00
• T ：36.4℃ P： 120次/分 R：34次/分 面色苍白，口唇苍白， 体温降至正常，遵医嘱停冰帽，密切观察病情变化8.14—
05:00
• T ：36.8℃ P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白， 密切观察病情变化
• 8.14—07:00
• T ：39.1℃，患儿神智清楚，但病情仍重，口述头痛，睡眠不 佳，密切观察病情变化
意识状态 生命体征(呼吸节律、深度，脉搏强弱、快慢，血 压变化) 瞳孔变化（2~4mm） 颅内压监测： 儿童（50~100mmH2O）成人（70~200mmH2O）
七．健康教育
1. 急性期绝对卧床1~2周，避免头部剧烈运动 2. 头晕、恶心、呕吐时，将头偏向一侧，防止误吸引 起窒息，头皮有损伤时，要保持创面清洁干燥，不 可抓挠 3. 饮食避免辛辣，营养丰富，可适当尊其口味进行喂 养 4. 预防便秘，禁止用力大小便、咳嗽 5. 注意床上翻身，预防压疮 6. 保持病房安静，减少探视，减少外界刺激，保证休 息 7. 像患者及讲解疾病相关知识，缓解焦虑恐惧心理
• 主诉：
• 发热4天，头晕、咳嗽2天，头痛、谵妄4小时
• 现病史：
• 入院前4天患儿无明显诱因出现发热，为阵发性，无潮热盗 汗，最高温度为39.2℃，未见抽搐。入院前2天患儿述头晕， 当时未述明显有无视物旋转不详。继之出现咳嗽，为阵发性 轻咳，每次持续2-3声，无明显痰响，无犬吠样咳嗽及鸡鸣 样回声，不伴吼喘，呼吸急促，无明显阵发性面唇发绀。同 时伴有恶心呕吐，呈非喷射状，为胃内容物，不含胆汁及咖 啡样物质，到入院为止共呕吐2次，每次量中。入院前1天患 儿出现流鼻涕，偶打喷嚏。在当地诊治，具体诊断及用药不 详，用药后患儿症状缓解。入院4小时左右患儿再次出现发 热，具体体温不详，伴畏寒、寒颤，无抽搐。继之出现头痛， 以前额部及双侧颞部疼痛明显，呈阵发性，每次持续1-2分 钟左右，缓解时间不详，缓解方式不详，疼痛发作与缓解交 替出现，体位改变疼痛无缓解。伴谵妄。无腹泻、腹痛。先 后在院外诊治，具体诊断不详，具体用药名及剂量不详，用 药后患儿症状无明显好转。以“颅内感染”收入我科住院治 疗。
5. 生命体征改变：在颅内压急剧增高时可出现库欣反应（血 压↑，脉搏↓，呼吸↓，血压升高以收缩压为主）若不及时 治疗，可发生脑疝，如体温调节中枢受到挤压可出现高热 • 眼症：患儿可由于第四对脑神经麻痹、上丘脑受压、第三 脑室和视交叉受压产生复视，落日眼，视觉模糊，偏盲甚 至失明等 • 头部体征：婴儿可见前囟紧张、隆起、失去正常搏动，颅 缝裂开等 6. 脑疝： ① 小脑幕切迹疝：四肢肌张力增高，意识障碍加深，患侧瞳 孔先缩小继而扩大，对光反射减弱或消失，两侧瞳孔不等 大 ② 枕骨大孔疝：颈项强直，四肢强直性抽搐，中枢性呼吸衰 竭或骤停，双侧瞳孔先缩小后扩大、眼球固定，昏迷加深