血管外科常见疾病基础知识

血管外科常见疾病基础知识：高肌红蛋白血症处理：1.大量水化：至少5000ml以上的补液，指南推荐10000ml，同时加强利尿剂的使用。

（只要有尿能够利出来，就不用担心心衰的问题。

）2.碱化尿液：NaCO3，乳酸钠林格氏液（经肝脏代谢后形成NaCO3，碱化作用相对温和一些。

针对横纹肌溶解症，可以使用，而且价格便宜。

）3.利尿剂：袢利尿剂，甘露醇（关于甘露醇的肾毒性问题：只要还有尿，一般就不会引起肾损害，强调的是如果已经有肾衰竭，再用则会加重肾损害。

）（插个尿管很重要，病人可以不起夜，方便记出入量。

）4如果实在不行则行血液滤过（一次8000元左右。

）肝功能指标：白蛋白，凝血功能，胆红素，而不是看AST,或者ALT（是肝脏损害的标志）。

在横纹肌溶解时，也会有AST,ALT的升高，并不是说明肝功有损害。

DVT(深静脉血栓形成1入院病情交代要点：1）发展性—血栓形成有其过程，可能在治疗之后的一两天病情加重的情况。

2）危险性——发生肺动栓塞。

3）两难性——抗凝，溶栓必然会带来出血的风险。

4）长期性——按月计算的长期治疗：住院10-14天只是度过肺栓塞的危险期，后边至少要3-6个月的抗凝药物治疗。

5）艰难性——25%—60%的患者会出现深静脉血栓形成后综合症(PTS.一定要重视寻找DVT背后的诱因和高危因素，因为DVT很可能是其他疾病的前驱表现。

老年人不明原因的DVT，应该考虑到恶性肿瘤的可能，因为恶性肿瘤可以导致血液高凝状态。

而年轻人，则应该考虑有无自身免疫性疾病。

肺栓塞：致命杀手。

临床中，30%-50%病人都有不同程度的肺栓塞，但是大多数无症状，只有5%的病人有症状（胸闷，胸痛），其中的1%会发生致命性的肺动脉栓塞。

肺动脉主干直径1.2-1.4cm，栓子直径一般在0.9-1.0左后才可能出现肺动脉栓塞。

一般股浅，股总，髂静脉才有可能，腘静脉以下的可能性很小。

高危因素：血栓形成活跃期，大的血栓。

DVT病人的处理：暂时的制动，床上大小便，下病危通知书，II级护理，上心电监护。

所有导管相关性血栓，只要导管没有拔出，一般血栓不会自行脱落的。

DVT治疗：抗凝，溶栓，取栓（基本上临床上很少用。

）+下肢静脉滤器（安在下腔静脉的。

）溶栓的效果更好（置管溶栓），但是不作为首选，因为其高出血风险。

研究表明，低分子肝素在脑出血平稳后，治疗都比较安全。

溶栓药物：抗凝：低分子肝素：1）预防用药：1支qd;2）治疗用药1支q12h；袪聚：血栓通/络泰（三七皂苷/人参皂甙），疏血通（水蛭素）。

凯时，前列地尔。

改善微循环：七叶皂甙（迈之灵，麦通纳），地奥司明：爱脉朗含有黄酮成分，有血管保护作用。

溶栓：尿激酶（使用时应该每日监测凝血功能，特别重视纤维蛋白原，<1.8g/L,时必须停药。

）拜瑞妥：利伐沙班，比较贵，但安全型高，有证据，已经研究出针对它的拮抗剂。

DVT治疗：下腔静脉滤网植入。

植入方式一般选择从下肢静脉往上走，一般使用可回收滤器，放在下腔静脉的。

安置滤网要掌握好适应症。

其绝对适应症：抗凝药物禁忌时。

但有风险：继发性血栓形成。

一般是放在肾静脉开口下方。

所有的介入操作风险应知：1.造影剂相关的并发症：过敏，肾损害。

对于肾损害，一般强调手术后给予积极补液，利尿以尽快的排出造影剂。

2.穿刺的并发症：局部血肿，假性动脉瘤或动静脉瘘形成。

临近脏器损害，术后穿刺点出血，感染，皮下血肿。

3.血管腔内操作可导致血管损害，痉挛，破裂，损害，血栓脱落（动静脉），斑块脱落（动脉。

）4.感染：少见但严重，局部感染，或者全身血行性感染。

置管溶栓术后注意事项。

置管溶栓VS剪短喷射（更好，因为其喷射时有机械冲击力，帮助溶栓）I级护理。

避免置入侧肢体的弯曲，（避免置管折断），应该轴向翻身。

出血表现：消化道，泌尿道，呼吸道出血。

牙龈出血（肾上腺素棉球局部压迫。

）怀疑有脑部问题是，即使的查体：病理征阳性可提示。

要注重关注尿激酶的累计使用量。

每日监测凝血象。

下肢静脉曲张：病因：首先要关注其原因，是原发性，还是继发性。

（明确有无深静脉问题，深静脉是否通畅。

）可用超声，CTV,三D重建，寻找溃疡的原因，是否是因为静脉曲张引起的，才能做到对因治疗的效果。

当合并溃疡的时候，可行分泌物培养，这是医疗行业中使用治疗性抗生素的依据。

下肢静脉曲张的分级：0级：可见或者可触及的静脉疾病体征。

1级：有毛细血管扩张，网状静脉，踝部潮红。

2级：有静脉曲张。

3级：有水肿等症状，但无皮肤色素沉着。

4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着，皮疹，皮肤硬化。

5级：有静脉疾病引起的皮肤改变并有已经愈合的溃疡。

6级：有静脉疾病引起的皮肤改变以及正在发生的溃疡。

治疗：1.硬化剂治疗：是静脉发生无菌性炎症。

2.手术治疗：曲张静脉旋切术、大隐静脉高位接扎术+点状剥脱术、大隐静脉主干激光闭合术。

3.弹力袜+药物（迈之灵，爱脉朗）静脉曲张手术必须说明几个风险：1.术后下肢肿胀。

2.术后局部曲张静脉残留（做好术前标记的重要性。

）3.激光闭合术造成局部皮肤烧灼伤。

4.术后DVT。

5.术后复发。

疝无张力修补术：手术VS保守治疗。

疝形成原因：内部张力↑、局部薄弱。

用的最多的是泰科的平片。

泰克自粘性补片，加强腹股沟后壁。

以聚丙烯材料为主。

它可以促进局部组织增生，和周围组织长到一起，发生感染后，可以让白细胞和细菌通过，可以不完全取出，感染也可以好。

是其优点。

UHS:腹膜前间隙修补。

UPP(网塞+平片。

腹膜前间隙的概念是专门为UHS这项技术创造出来的概念。

本身不存在这一个间隙，是人为分离出来的。

其效果很好，但是对操作者的技术要求很高。

疝无张力修补术必须知道的几个风险：1.伤口积液，感染，延迟愈合。

2.最严重的感染：补片感染。

3.术后暂时的会阴水肿。

4.术后暂时的疼痛（皮神经损害，后期麻木），长期损害（网片对神经的刺激。

）5.滑疝造成的相邻肠管，膀胱的解剖结构的损害。

6.精索损伤或者精索与网片粘连导致的男性不育。

（预防：避免精索与网片接触）7.疝复发，以及对侧疝形成（慢性腹压增高的情况）主动脉瘤，主动脉夹层，假性动脉瘤。

（分类依据是血管壁的完整性）夹层：顺向，逆向撕裂。

主动脉夹层分类，主要根据Standford分类方法：A型：裂口在升主动脉；B型，裂口在降主动脉。

A型由胸外科处理。

B型由血管外科处理。

假腔供血：撕裂出的腔为假腔。

手术安支架时，封闭假腔，会导致由假腔供血的器官缺血。

附壁血栓：夹层，慢慢趋向于稳定。

烟囱技术，开窗技术。

动脉瘤形成的原因：1。

自身血管不好。

如Marfan综合征。

2.压力增大。

高血压。

治疗上，血压控制目标（夹层）：110-120/60-70mmHg,心率：<60次/分。

夹层风险：逆撕。

发展。

发展性是因为血压的波动性。

要关注大的脏器血供情况，腹部体征。

因为撕裂会导致器官供血减少。

CTA很重要。

在夹层急性期不要手术处理。

稳定后才处理。

因为急性期为炎症期。

支架治疗：裸支架，覆膜支架，相当于人工血管。

腔内隔绝术的问题：分支血管被封闭。

支架的问题：内漏。

烟囱技术。

但是会引起内漏。

处理内漏的方法：加硬化剂？有待讨论。

开窗技术：需要定制，很贵，20万一个。

普通的支架8-12万左右。

分支支架：价格贵，是对开窗的补充。

医保报的少，只有20%左右。

介入VS开放手术介入：创口小，恢复快。

对血液动力学影响小。

术中风险低。

但是费用高昂（10-20万）。

但是远期并发症相对较多。

开放手术：创伤大（从剑突一直到耻骨联合，恢复慢）。

对患者的血液动力学影响巨大。

术中风险大。

费用相对低。

6-8万。

国外的介入治疗更加便宜。

远期并发症相对较少。

手术后会对部分分支动脉血供牺牲。

导致脊髓缺血，乙状结肠缺血，臀肌缺血（栓侧髂内动脉闭塞）腰动脉，肠系膜下动脉，髂内动脉一般不做血管重建。

一般至少保留一侧的髂内血管。

下肢动脉疾病慢性：动脉硬化闭塞，血栓闭塞性脉管炎。

急性：CTA，颈动脉，心电图，血脂。

动脉硬化为全身性疾病。

一定要全面关注。

如心脏，脑部。

动脉缺血检查：下肢CTA，ABI。

首选ABI，最有意义。

超声报告对血管疾病来说意义不大。

ABI（正常值0.9-1.3）0.9-0.7，轻度；0.7-0.4，中度；<0.4重度。

当ABI<0.7时需要外科干预。

ABI是筛查动脉缺血的首选。

CTA 用于治疗指导了解病变的位置和范围。

动脉硬化交代的要点：1.全身性疾病：脑卒中，心梗。

2.治疗费用高昂。

花很多钱，但效果未必好，未必能保住腿。

医保报销比例很低。

3.根据病情的分阶段策略：走一步，看一步，要彻底打破患者及其家属一步到位，一劳永逸的幻想。

4.治疗效果的反复性。

病情的自然发展过程和治疗策略不完美。

5.后续长期治疗：药物，生活习惯的调整。

必须戒烟。

治疗策略的选择：要有好的流入道和流出道。

DM血管病变主要病变是中小血管。

介入治疗：并不是完美的治疗手段1.介入造成血栓斑块脱落栓塞远端，造成垃圾脚，导致截肢。

2.对动脉内膜的损伤：术后急性血栓形成，术后抗凝，溶栓治疗。

3.介入治疗后的再狭窄，维持时间有限（一般5年左右）。

抗凝与出血的掌握，一定要请示上级，如果要停用抗凝药物的话，千万慎重！尽量不要停药，除非实在没办法。

常见的伤口渗出处理：按压止血。

最重要的手段。

支架放5年后，一般会发生再狭窄。

急性动脉缺血性疾病：动脉血栓形成（极少见）：医院性操作：穿刺。

动脉栓塞：1、外来栓子：心脏来源最多（房颤），此时摸脉搏，很典型。

超声结果不可靠（超声报的栓塞或者是血栓形成是不可靠的，他往往是超声老师凭借自己的主观想法给出的结果。

）相关病史的评估很重要。

处理：病理发展：1，缺血组织坏死，代谢性酸中毒，高钾血症。

2.坏死组织入血，导致高肌红蛋白血症导致肾衰竭。

高钾血症导致致死性的心率失常。

3.缺血再灌注损伤，骨筋膜室综合症。

从入院开始要密切随访血气，肌酶谱，记尿量。

4.常常在血液再通之后出现高钾血症，酸中毒。

治疗策略：抗凝溶栓药物。

替罗非班（欣维宁），强悍的抗血小板药物。

尿激酶。

取栓手术：问题：盲取会取不干净，可诱发新的血栓形成，或者脱落，血管壁损伤。

导致垃圾脚，截肢。

缺血再灌注损伤的预防：依达拉奉（必存）：自由基清除。

七叶皂甙钠：减轻水肿。

如果是房颤引起的，首选取栓。

其它情况，血管条件差的：置管溶栓。

骨筋膜室综合症：切开加压要及时。