类风湿关节炎 (2)

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天鹅颈和钮孔花畸形
天 鹅 颈 钮孔花
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功能障碍（略）
关节痛和结构障碍，分四级：
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，
但对参加其他项目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，
或参加其他项目活动受限。
成空洞 ❖ 提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不
一致。 ❖ 与类风湿因子相关
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类风湿血管炎
典型的病理改变为坏死性血管炎，是关 节外损害的病理基础。 病理基础：
免疫复合物和补体在血管壁的沉积 淋巴细胞的浸润
可发生与任何部位，多影响中小血管。
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类风湿血管炎
部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任 何脏器，如： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、 肾、神经等
各种类型的免疫复合物急性期和活动 期血清补体增高
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类风湿因子(RF）
• 在常规临床工作中测得的为IgM • 提示本病的严重性和活动性 • 也可出现在SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺
结核、高球蛋白血症等疾病 • 5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 • 诊断的特异性较差
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关节滑液检查
正常人不超过3.5ml 粘度差，含糖量低于血糖 白细胞增多，中性粒细胞占优势。
类风湿关节炎
Rheumathritis arthritis,RA
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类风湿关节炎
定义： RA是一种以累及周围关节为 主的 多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。
特征：慢性、对称性、周围性 、多关节 炎性病变
❖关节表现 ❖关节外表现
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流行病学
几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-
2、类风湿结节 3、血管炎
皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、其他：脏器受累
心脏、脾、肺、神经系统
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类风湿结节(rheumatoid nodule)
❖ 是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患 者
❖ 浅表多位于关节隆百度文库部及受压部位的皮下 ❖ 大小不一、质韧、无压痛、对称性分布 ❖ 深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形
Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。
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特殊受累关节（略）
❖颈椎的可动小关节 ❖颞颌关节 ❖胸锁关节 ❖环杓关节 ❖髋关节
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RA的关节受累特点
1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节
2、对称性 早期可为单侧受累
3、持续性 ≥6周，因病程而异
4、晨僵 >1小时
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RA的关节外表现
1、全身表现 发热、乏力、体重下降
肺部—胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累－心包炎，冠状动脉炎 神经系统－脊髓受压、周围神经炎
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其他
干燥综合症：30％～40％病人出现口干、眼 干和肾小管中毒。 贫血：小细胞低色素性
原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血
弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中 性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减 少。 肾脏损害 肾淀粉样变 抗风湿药的作用
• 出现在95％以上的患者； • 持续时间与关节炎症成正比； • 是疾病活动的指标之一； • 主观性较强；
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关节痛与压痛
• 关节痛 是最早的关节症状 • 最常出现的部位:
手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节
• 多呈对称性、持续性，但时轻时重 • 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着
1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% 可发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁 女性与男性患病的比例为 3:1
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病因与发病机制
病因不清，可能
细菌/病毒感染后—自身免疫反应 遗传因素 激素：雌激素水平升高。
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发病机制
Ag
巨噬细胞
T细胞
Th细胞活化
B细胞
细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等 （如促进胶原酶产生）
典型表现 为对称性多关节炎。 主要侵犯 小关节，尤其是手关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。
滑膜炎症状 关节结构破坏
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关节表现
• 晨僵(morning stiffness) • 痛与压痛 • 关节肿 • 关节畸形 • 关节功能障碍
• 特殊关节受累的表现
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晨僵
• 概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图 再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平 时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最 明显，故又称晨僵。
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影像学检查
X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准
CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更 理想
高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构
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实验室及其他检查
血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查
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血常规
• 可有轻至中度贫血 • 活动期患者可有血小板增高 • 白细胞数及分类多正常
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• 血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的 指标，无特异性
• C反应蛋白：与疾病活动性有关 • 免疫复合物和补体：70％患者可出现
免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白
关节的滑膜炎
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血管炎
病理
❖关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变
急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内 皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸 润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润 性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
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关节肿胀
• 原因：
关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚
• 对称性 • 形状：梭形
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关节畸形
原因：
1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成 关节纤维性和骨性强直
2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使 关节不能保持在正常位置
3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使 畸形更为严重
• 尺侧偏斜 • 屈曲畸形 • 天鹅颈畸形 • 钮孔花畸形 • 其它畸形
❖血管炎
可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉） 内膜增生，管腔狭窄阻塞，
类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）
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病理
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临床表现
大部分 起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、 食欲不振等前驱症状。
少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。 • 关节表现 • 关节外表现
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关节表现