诊断步骤与病历书写

二、病历书写要求和注意事项
• • • • 真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全面系统
• 注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
• • • • • • • 入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 • 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） • 转出或转入记录 • 出院记录 • 死亡记录
（一）方法
• • • • 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
（六）交接班记录
• 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 • 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
• 内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（二）综合资料，初步诊断
• 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 • 分析综合： 医学理论和临床经验 • 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果
二、临床思维方法
• 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 • 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
（一）入院病历
姓名 单位 性别 职业（工种） 年龄 住址 婚姻 入院日期 籍贯（省、市、县） 记录日期 民族 病史叙述者
• 主诉 ：主要症状 + 时间 • 现病史：主要症状的发生、发展 变化 • 过去史：健康状况，曾患疾病，药物过 敏及手术外伤史 系统复习 传染病史×××××××××× 呼吸系统×××××××××
2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要 重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发 展变化
（三）诊断内容
• 完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断
诊断方法与病历编写
• • • •
诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
一、诊断步骤
（一）搜集资料(真实、系统而全面）
• 病史采集： 真实、完整 • 体格检查： 边查边问、边想边查 • 实验室及特殊检查： 合理选择、正确判断
1. 2. 3. 4. 5. 6. 实事求是 “一元论” 先考虑常见病多发病 首先考虑器质性疾病 先考虑可治性疾病 简化思维程序
（三）常见误诊漏诊的原因
1. 2. 3. 4. 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏
三、临床诊断
• 根据以上分析判断，比较典型的疾病往 往可以作出诊断 • 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这 些异常现象的疾病 • 排除一些证明不足的疾病，找出一个或 两个可能性最大的疾病作出初步诊断， 再以此为根据进行治疗并提出进一步检 查的措施
（五）门诊病历
• • • • • • • • 一般情况 过敏史 就诊时间 主诉 现病史 既往史 体检 初步诊断
病案分析
男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因 劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯 得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有 时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出 现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平 卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然 烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促， 同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村， 以往没作过系统检查，病因不清。父母体健， 家族中无类似病史。
• 多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主 要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面： 本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 • 在发病机理上与主病有关的病称为并发症， 列于主病之后；与主病无关而同时存在的 病称为伴发病，排列在最后
• 例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧）
两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下 4cm ，质软， 缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下 2cm ，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色 高出皮肤的 Osler 小结。脉搏节律不齐，可触 及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。
请提出病变的部位、可能的诊断， 以及您是如何思考பைடு நூலகம்？
• • • •
个人史 婚育史 月经史 家族史
体格检查
• 体温 脉搏 血压 • 一般状况 • 皮肤粘膜 • 浅表淋巴结 • 头颅及器官 • 颈部 呼吸 • 胸部 肺、心 • 腹部 腹腔、肝、胆、脾、 肾、膀胱 • 肛门外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经系统
• 实验室及器械检查
小 结
• 简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果， 重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查 结果————诊断依据
第二十章 病历书写
• 病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗 经过的医疗记录。包括入院病历、入院记 录、病程记录、手术记录、转科记录和出 院记录等
一、病历的重要性
• • • • 医疗教学科研的原始资料，也是法律文件 诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据 再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料 病历编写是培养临床医生的重要环节 ，是 医生最主要的基本功之一
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分， Bp:180/120mmHg • 发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动 体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下 睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静 脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散， 直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明 显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期 震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138 次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂， 吸气时更明显，P2>A2。心尖部可闻及舒张期 隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音
诊疗计划 1.×××× 2.×××× 3.×××× 最后诊断
初步诊断 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名
1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名
（二）入院记录
• 首次病程记录书写要求 1.摘要记述一般资料 2.主诉 3.简要现病史、重要的既往史 4.体检 5.诊断及简要诊疗计划
（一）建立诊断时应注意的原则
1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部 临床现象， 可有两种或几种疾病同时存 在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病 或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病
（二） 分析判断过程中注意的问题
1. 现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征
• 例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度（心功能不全 级） 4.肺性脑病 5.龋齿
• 有的疾病一时既查不清病因， 这时可以 根据其主要症状，暂写症状待查，并注明 初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤
（四）最后诊断－确诊
• 随着病情的发展演变，疗效的观察、对 疾病的认识应不断地深入，如病情与初 步诊断不符应及时修正或补充诊断
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结 （讨论）手术记录（包括手术步骤、手术 的主要所见、病人术中情况）及术后 （7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接 班记录 （8）患者出院、转院或死亡时，应总结入 院后的病情演变，诊疗工作的经验教训， 记录出院时情况，最后诊断及嘱咐
（四）病史小结（阶段小结）
对住院时间达一个月的病人，要定期做 出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况， 目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必 要时重新修订诊疗计划
（三）病程记录书写要求
（1）自觉症状，病情变化，体检及化验的 重要发现，诊治工作进行情况及对病情的 分析 （2）中医辩证施治情况，如证型改变、方 药变换，中医的观察分析等
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特 殊变化的判断，处理及后果 （4）主任医师、主治医师及其他上级医师 查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加 以记录 （5）行政领导的重要指示，患者家属或单 位负责人所提供的重要事项