管型肾病的诊断及治疗

临床治疗：肾外清除
• 支持治疗：包括水化碱化尿液、避免用袢 利尿剂、纠正酸中毒、纠正高钙血症、避 免使用肾毒性药物或造影剂等。
总结
• 管型肾病是一种临床急症，预后较差，早 期诊断、及时且有针对性的治疗十分重要。 • 及时有效的化疗干预是管型肾病治疗的基 础。 • HCO-HBiblioteka Baidu 在单克隆免疫球蛋白病中的应用 是近年来的研究热点。
临床表现
• MM 造成的肾损害多种多样。研究证实早期 轻微的肾损伤也是影响患者生存率的独立 危险因素，但此时常因临床特征不明显导 致误诊，从而错失治疗良机。 • 临床症状多为非特异性，包括乏力、骨痛、 高钙血症、反复感染史、血容量不足及轻 微尿检异常等，当上述症状合并AKI，应注 意排除管型肾病。
国内诊断标准
• 骨髓涂片浆细胞15%并有原浆活幼浆细胞， 或组织活检证实为浆细胞瘤。 • 血清M蛋白＞ IgG35g/L，或IgA ＞ 20g/L， 或 IgD ＞ 2.0g/L，或 IgE ＞ 2.0g/L，尿中 出现M蛋白＞1.0g/L。 • 溶骨性病变或广泛的骨质疏松症。
骨髓检查
• MM确诊依靠骨髓检查; • 骨髓克隆性浆细胞增多是MM 诊断的主要 标准之一，但由于MM 以局灶性增生为特点， 常需多部位行骨髓穿刺，骨髓活检则由于 取材量多，可以从组织结构上观察浆细胞 的异常增生和分布特征，因而其准确性高 于骨髓穿刺涂片检查;
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管型肾病的诊断及治疗
中山市陈星海医院
肾内科 黄明智
概述
• 多发性骨髓瘤(MM) 是浆细胞恶性克隆性疾 病，侵犯全身各组织、器官，以高钙血症、 贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出。 • 约50%的MM 患者以肾损害为首发临床表现。 MM所致的肾损害包括轻链或重链沉积病、 管型肾病、肾淀粉样变性等多种类型， 约5% ～ 10% 患者可能发生严重急性肾损 伤(AKI) 并需行肾脏替代治疗，其中管型肾 病占需行肾脏替代治疗的90%。
发病机制
• 每个完整的免疫球蛋白分子由两条完全相 同的重链和两条完全相同的轻链( κ 或λ 链) 装配而成。 • 正常人血清中免疫球蛋白结合型轻链占总 轻链的99%以上，而血清游离轻链(sFLC) 却极少。MM 患者骨髓中异常浆细胞增生， 分泌大量单克隆轻链，继而出现sFLC 增加、 血清κ /λ比值失衡。
临床诊断
• 管型肾病的确诊有赖于肾活检 • MM 常引起管型肾病和急性肾小管坏死。管 型肾病患者肾活检组织学特点是肾小球病 变轻( 除非合并轻链沉积病或淀粉样变性) ， 肾小管间质病变则较重。 • 光镜下特征性的改变为肾小管巨大管型形 成，多见于远端小管和集合管，偶尔在近 端小管和包曼囊。
临床治疗：化疗
临床治疗：化疗
• 地塞米松单用或联合长春新碱和阿霉素 ( VAD) 是SCT 诱导治疗的标准方案，但仅 不足70%的患者对此方案有反应，且这些 患者在化疗的最初几周起效缓慢。
临床治疗：肾外清除
• sFLC 主要由肾脏清除，肾脏的结构或功能 异常或sFLC 产生异常增多都将导致FLC 的 沉积，进而可能引起管型肾病。sFLC 下降 则将减轻、延缓甚至终止肾损伤。因此， 体外直接清除sFLC 为有效的治疗手段。 • 高截留量血液透析( HCO-HD) 是一种新的 有望取代血浆置换的体外清除FLC 方法。 与普通透析器不同，HCO-HD 通过增大滤 过膜孔径和延长透析时间大量清除sFLC。
发病机制
• 当肾小球滤过液中FLC 浓度超过近端肾小 管上皮细胞(PTE) 的重吸收能力时，FLC 则以不同的亲和力与TH 蛋白(THP) 在远端 肾小管结合并沉淀，形成管型，堵塞肾小 管，因而FLC 与THP 的亲和力是影响管型 肾病进展的主要因素之一。 • FLC 对PTE 有直接的炎症和毒性作用。 sFLC 对管型肾病的发病及进展影响重大。
• 直至目前为止，MM 仍无法完全治愈; 随着 新的化疗药不断问世及联合造血干细胞移 植(SCT) ，MM患者治疗的反应率及完全缓 解率明显提高。 • 大多数MM 患者浆细胞不分化，因此采用常 规的细胞周期特异性药物治疗往往耐药。 马法兰联合泼尼松化疗方案( 标准MP 方 案) ，其完全缓解率仅5%