关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带

关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带【摘要】目的：介绍自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix系统固定单束重建前交叉韧带（ACL）的手术方式，并探讨其近期的临床疗效。

方式：关节镜下自体腘绳肌腱作为前交叉韧带替代物，利用Intrafix、Rigidfix系统将移植物固定，观看此固定方式的靠得住性及近期疗效，以Lysholm评分评判手术前后膝关节功能。

对20例前交叉韧带撕裂行ACL重建术。

其中急性损伤10例，慢性膝关节不稳固10例。

结果：18例术后随访8～16个月，平均11个月。

术后膝关节活动度均正常。

Lachman实验：16例≤1度，2例2度。

轴移实验（－）。

平均Lysholm评分从术前（±）分提高到术后的（±）分，经t查验，不同有统计学意义（P<）。

患者对膝关节稳固性中意，运动能力大体恢复。

结论：关节镜下自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix系统固定单束重建前交叉韧带的手术方式具有近期疗效佳、移植物固定靠得住和手术操作简单等优势。

【关键词】前交叉韧带腘绳肌腱 Intrafix Rigidfix 重建关节镜随着竞技体育及全民健身运动的普及，前交叉韧带(ACL)损伤的发生率明显增多，关节镜下膝关节前交叉韧带重建术已经成为常规手术，疗效中意。

自体B P B及腘绳肌腱为前交叉韧带重建的首选移植物。

以往腘绳肌腱的固定方式多利用纽扣式固定，近来尝试利用其他的固定方式，包括界面挤压螺钉、横杆固定等方式。

自2005年8月至2007年3月，咱们对20例膝关节前交叉韧带撕裂患者应用Depuy Mitek提供的Intrafix、Rigidfix系统进行单束重建，取得良好的近期成效，现报导如下。

1 临床资料一样资料20例患者中男13例，女7例，平均岁；左膝12例，右膝8例。

车祸伤7例，运动伤9例，扭伤4例；急性损伤（图1）10例，陈腐性损伤10例。

术前体检：Lachman实验阳性20例，均为3度；轴移实验阳性16例，可疑4例。

归并内侧副韧带损伤3例，半月板桶柄样撕裂4例。

术前MRI检查均提示有ACL撕裂。

术前的平均Lysholm评分为（±）分。

方式麻醉与体位常规腰麻，患者仰卧，患肢自然90°下垂在床边。

手术在止血带下进行，时刻90 min。

自体腘绳肌腱的制备取患侧半腱肌和股薄肌肌腱（归并有内侧副韧带损伤取健侧），在胫骨结节内侧深筋膜下解剖半腱肌和股薄肌止点，用取腱器从止点逆向截取肌腱，为尽可能保留长度，截取时连骨膜一路切下。

一样半腱肌能够取下260～300 mm，股薄肌能够取下200 mm。

将其修整后对折成4股，别离利用2#艾惜邦线锁边缝合,制备成8 mm×(90～100) mm的韧带备用。

若是所取肌腱直径过小，4股移植物难以保证强度，可将半腱肌折成3股（半腱肌平均长度达280 mm，3折能够大体保证90 mm的长度），制备成5股4束。

然后利用80 N的张力进行预牵张5 min。

移植物长度必需≥90 mm，不然无法拉出胫骨隧道外口进行Intrafix系统固定。

图1 关节镜下ACL撕裂关节镜下操作常规高位前内、前外入路，探查关节内结构的损伤情形，清理ACL残端，若是归并有半月板损伤，能够先行半月板缝合或修整术。

膝关节屈曲90°，前内入路置入ACL定位器（45°～55°），咱们以为胫骨隧道内口位于ACL止点中心点偏后（ACL胫骨椭圆形止点的后1/3交壤处），依照移植物直径选取适合的空心钻头成立胫骨隧道。

通过胫骨隧道利用股骨定位器（右膝10点或左膝2点方向）打入导针，依照韧带直径利用空心钻成立30 mm骨隧道，然后用 mm 空心钻打穿外皮质。

在钻股骨隧道时，能够先利用空心钻预先钻深约2 mm，然后之前内侧入路观看股骨隧道的后壁厚度是不是适合（1～2mm），确保ACL股骨止点位置的精准。

股骨端Rigidfix交叉钉固定在成立“胫—股”隧道后，将对准器髓内部份经胫骨隧道插入股骨隧道内30 mm，对准器髓外部份置于膝关节外侧，旋转对准器的方向，使交叉钉固定的方向尽可能通过两髁的轴线。

通过对准器利用钻头打入2根套筒，成立交叉钉骨隧道（图2）。

掏出对准器，将关节镜镜头从胫骨隧道插入股骨隧道，利用克氏针插入套筒，观看交叉钉骨隧道是不是与股骨隧道居中交叉通过。

利用带孔导针将移植物引入“胫—股”隧道，将2枚Rigidfix交叉钉经套筒击入，完成股骨端的横杆固定，牵拉移植物，确认股骨端固定牢靠。

图2 Rigidfix对准器的安放胫骨端Intrafix挤压螺钉固定反复屈伸膝关节20次，整理胫骨隧道外口的四束肌腱，避免在隧道内交织，四束肌腱10点与8点及2点与4点牵引线在距离胫骨隧道外口10 cm处打结，安装Intrafix 张力器（25 N），在屈膝20°～30°后抽屉位，十字扩孔器沿隧道方向击入扩孔（深度30 mm），一样张力下顶入带倒齿可扩张不吸收内套，旋入30 mm不吸收界面螺钉（图3）。

术后处置关节镜下对重建的ACL进行观看(图4)，活动膝关节，观看是不是存在有撞击现象。

完全冲洗膝关节腔，关节内常规放置负压引流管，缝合伤口，患肢加压包扎，支具固定于伸直位。

术后康复术后支具伸直位固定2周，进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。

术后3周起进行膝关节活动度训练，术后6周活动度超过90°。

术后佩带可调支具12周，期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。

术后3个月后能够慢跑，术后6个月可慢慢参加体育活动。

若是归并有内侧副韧带损伤那么术后3周支具固定于伸直位，然后进行膝关节活动度的训练。

结果镜下手术平均时刻为55 min（40～65 min），术后引流量平均60 ml。

18例患者均取得随访，随访时刻8～16个月，平均11个月。

膝关节活动度正常。

术后Lachman实验：16例≤1度，2例2度。

轴移实验（－）。

患者对膝关节稳固性中意，运动能力大体恢复。

术前的平均Lysholm评分为（±）分，术后平均Lysholm评分为（±）分，经t查验，不同有统计学意义（P<）。

2 讨论在膝关节的各组韧带中，ACL损伤的发生率最高。

ACL损伤会造成明显的膝关节不稳固，使日常生活和运动受损，而且会引发半月板和关节软骨的进一步损伤，造成膝关节初期退变。

关节镜下ACL重建恢复膝关节的稳固性已经成为常规手术。

采纳自体髌韧带重建ACL被称为黄金标准，但其术后并发症和利用自体腘绳肌腱移植重建术所取得的相同疗效令人们趋向更多利用肌腱移植物。

自体腘绳肌腱移植重建ACL具有抗拉断强度高和刚度大特点。

直径8 mm移植物的周径达50 mm2，是10 mm宽髌腱的倍，为移植物的韧带化提供了有利的条件[2]。

经证明4股腘绳肌腱是ACL的理想替代物。

因此咱们在编制移植物时尽可能保证8 mm以上的直径，以提高其初始强度，有利于移植物的韧带化。

若是所取下的半腱肌股薄肌直径够大，对折后能够接近或超过8 mm，那么能够别离切取较粗的20 cm段，对折编制成10 mm的移植物。

若是所取半腱肌股薄肌直径较细，对折4股无法达到8 mm，能够将半腱肌3折后与2股股薄肌编制成5股4束以保证移植物的强度（半腱肌3折后长度可达到90 mm）。

另外能够适当调整胫骨隧道的角度（45°），适当缩短胫骨隧道的长度而使移植物能够拉出隧道的外口，保证Intrafix系统的靠得住固定。

胫骨端利用Intrafix系统固定，移植物长度必需超过90 mm。

腘绳肌腱移植重建ACL的固定方式要紧有隧道内固定和皮质外固定。

隧道内固定包括界面螺钉固定和横杆固定。

对各类固定方式的研究对照显示，界面钉、横杆和悬吊式固定中横杆固定的牢度最大[3]。

Kousa等[4]在猪模型上比较了6种股骨端固定方式，发觉横杆固定牢度最正确。

横杆固定使股骨端肌腱固定点接近ACL正常解剖止点，理论上解决了悬吊固定所造成的移植肌腱弹性形变及微摆动。

Hoher等[5]以为腘绳肌腱移植重建ACL术中采纳横杆固定成效较悬吊式固定成效更好，不易引发移植物延长松弛，同时能够幸免股骨隧道的“后壁塌陷”现象。

Kousa等[6]也比较了6种胫骨端固定方式，发觉名为Intrafix的从多股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最正确。

利用Intrafix拉力器25 N持续牵引状态下拧入挤压螺钉，能够保证4束移植物张力相同,保证移植物的整体强度。

采纳多束腘绳肌肌腱重建ACL具有理论优势，确实是通过量束重建尽可能仿照ACL原有的解剖结构，包括股骨双隧道、胫骨双隧道的双束重建。

Zhao等[7]采纳4股ST重建浅束、4股GT重建深束，取得了更好的临床成效。

但目前仍然没有靠得住的证听说明，ACL单束重建与双束重建在临床疗效上存在有显著的不同。

Loh等[8]在2003年通过生物力学研究证明，10点定位在抗旋转方面好于11点定位。

有资料显示，ACL股骨10点定位单束重建与双束重建在膝关节接近伸直位时均能够对抗前向及旋转载荷维持膝关节的稳固性。

股骨10点定位单束重建ACL方式可有效提高膝关节抗旋转功能。

咱们以为，提高腘绳肌肌腱单束重建ACL手术的疗效要紧有如下几方面：（1）术中准确的骨隧道定位；（2）股骨定位于10点位；（3）利用4～5股腘绳肌肌腱，移植物直径大于8 mm，保证移植物的初始强度；（4）使4束移植物张力相同；（5）应用顽强的内固定避免移植物滑动；（6）依照固定方式与骨质条件选择适合的康复方式。

从本组随访结果看，关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建膝关节ACL近期疗效中意。

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