耻骨联合分离
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#有感染风险，也可能内固定松动，必须面对， 无法逃避 #微创技术是今后治疗的趋势
THபைடு நூலகம்NKS
术后
case 3
女,车祸伤，术前
术后
case 4
男,高龄，车祸伤， 全身及局部
情况复杂，术前
术后
case 5
男，车祸伤6天，术前
术后
case 6
男，夫妻双双车祸伤，均罹患骨盆 及髋臼骨折。术前
合并膀胱破裂，已经行尿道会师术
我的问题：
1.这种情况可以做吗？ 2.手术时机？ 3.手术入路？ 4.内固定方式？
耻骨联合分离的诊治策略
流行病学
• 耻骨联合分离是骨盆损伤的一部分，占骨 盆骨折的 24%
应用解剖
1.由两侧耻骨和耻骨间 软骨盘构成
2.耻骨上韧带和耻骨弓 状韧带连接
应用解剖
1.正常双侧耻骨上支距 离平均为 5 mm
2.孕期女性可增宽 2~3 mm，不超过 10 mm
应用解剖
1.耻骨上韧带断裂时， 可考虑暂不进行修补， 待其自然愈合
钢板内固定
缺点
#螺钉松动，钢板断裂时有发生 #进入耻骨后间隙、易于发生切 口感染 #钢板位于耻骨上毛发处，皮下 异物感
空心钉固定
优点
1.经皮钳夹复位，微创 2.固定可靠 3.生物力学性能良好
空心钉固定
缺点
#钳夹盲目，可能损伤精索或子宫圆韧 带 #稍有不慎，可能使膀胱嵌压于耻骨联 合 #如果切开复位，不推荐空心钉
损伤机制
#侧方挤压或内旋暴力损伤
#前后挤压或外旋暴力损伤
损伤机制
#垂直剪切暴力 #复合暴力损伤 #产后耻骨联合分离
诊断
1.局部明显疼痛； 2.耻骨联合间隙增宽，触痛明显； 3.骨盆挤压分离试验阳性； 4.骨盆 X 线片提示耻骨联合宽度＞10 mm
治疗
保守治疗（产后耻骨联合分离症） ①按摩 ②理疗 ③手法复位
1. 直 立 位 时 ， 重 力 从 腰 椎向下传递等量负荷至 两侧骶髂关节、骶髂后 部增厚部分，再向下传 递至髋臼及股骨头
2. 此 结 构 称 为 骶 股 弓 ， 是立位时的负重弓
生物力学
1.耻骨联合分离时，骨盆后环传导的垂直负荷 向后外侧再分布 2.骨盆畸形，还会导致盆底功能障碍，包括尿 失禁及性交困难
infix固定
优点
#创伤小、操作简单 #变外架为内架，固定可靠 #切口在比基尼线以下，美观隐蔽 #便于护理、不影响活动
infix固定
缺点
#连接杆压迫股神经（或 股外侧皮神经）血管束.
#适宜人群有限，肥胖者 为最佳适应症.
典型病例
case 1
男，车祸伤 术前片
术后
case 2
女，车祸伤，超过3周
2.随访1 年仍未见愈合 迹象，疼痛明显，再行 处理
生物力学
1.骨盆前环结构对骨盆 稳定性作用占 40%
2.耻骨联合是骨盆前环 的组成部分，单纯损伤 对骨盆环稳定性的影响 有限
Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed [J].
生物力学
Rubash HE, Mears DC. External fixation of the pelvis [J]
钢丝环扎或张力带固定
#单纯钢丝环扎局部容易形成剪切力，发生再骨
折分离，钢丝张力带也可见断裂，手术失败 #这种治疗方法逐渐被淘汰
钢板内固定
优点
#简便快捷、生物力 学强度高 #骨盆稳定、固定牢 固 #术后早期活动，降 低卧床并发症
治疗
手术治疗（创伤性耻骨联合损伤） 恢复骨盆环结构完整性和生物力学特性
手术适应症（AO）
# 移位＜25 mm 时，骶髂前韧 带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定， 可保守治疗
# 分离＞25 mm 时，常伴有骶 髂前韧带和骶棘韧带断裂，需手 术治疗
手术适应症（AO）
手术时机及器械
#最佳手术时间伤后 6 d~3 w
手术注意事项
#避免损伤血管、神经 #保护精索或子宫圆韧带，膀胱
手术注意事项
#Retzius 间隙需彻底止血， 逐层紧密缝合，避免形成 死腔 #肥胖患者，防止切口脂 肪液化 #防止伤口感染和不愈合
小结
#耻骨联合分离的准确复位和固定，可以明显减 少后遗症 #根据合并骨折的类型，选择个体化的治疗方案
#如果患者的血流动力 学稳定，则尽可能在 伤后 1 w 内手术
固定方式的选择
#骨盆外固定架 #钢丝环扎或张力带固定 #钢板固定 #空心钉固定 #椎弓根钉棒固定（infix）
外固定架固定
优点
#减小盆腔容量缓解出血 #稳定固定前环 #血供破坏少 #软组织干扰少 #手术时间短
外固定架固定
缺点 #生物力学强度不足，抵抗 垂直应力效果欠佳 #对合并后环损伤无效 #生活护理不方便 #肥胖者钉道容易感染
THபைடு நூலகம்NKS
术后
case 3
女,车祸伤，术前
术后
case 4
男,高龄，车祸伤， 全身及局部
情况复杂，术前
术后
case 5
男，车祸伤6天，术前
术后
case 6
男，夫妻双双车祸伤，均罹患骨盆 及髋臼骨折。术前
合并膀胱破裂，已经行尿道会师术
我的问题：
1.这种情况可以做吗？ 2.手术时机？ 3.手术入路？ 4.内固定方式？
耻骨联合分离的诊治策略
流行病学
• 耻骨联合分离是骨盆损伤的一部分，占骨 盆骨折的 24%
应用解剖
1.由两侧耻骨和耻骨间 软骨盘构成
2.耻骨上韧带和耻骨弓 状韧带连接
应用解剖
1.正常双侧耻骨上支距 离平均为 5 mm
2.孕期女性可增宽 2~3 mm，不超过 10 mm
应用解剖
1.耻骨上韧带断裂时， 可考虑暂不进行修补， 待其自然愈合
钢板内固定
缺点
#螺钉松动，钢板断裂时有发生 #进入耻骨后间隙、易于发生切 口感染 #钢板位于耻骨上毛发处，皮下 异物感
空心钉固定
优点
1.经皮钳夹复位，微创 2.固定可靠 3.生物力学性能良好
空心钉固定
缺点
#钳夹盲目，可能损伤精索或子宫圆韧 带 #稍有不慎，可能使膀胱嵌压于耻骨联 合 #如果切开复位，不推荐空心钉
损伤机制
#侧方挤压或内旋暴力损伤
#前后挤压或外旋暴力损伤
损伤机制
#垂直剪切暴力 #复合暴力损伤 #产后耻骨联合分离
诊断
1.局部明显疼痛； 2.耻骨联合间隙增宽，触痛明显； 3.骨盆挤压分离试验阳性； 4.骨盆 X 线片提示耻骨联合宽度＞10 mm
治疗
保守治疗（产后耻骨联合分离症） ①按摩 ②理疗 ③手法复位
1. 直 立 位 时 ， 重 力 从 腰 椎向下传递等量负荷至 两侧骶髂关节、骶髂后 部增厚部分，再向下传 递至髋臼及股骨头
2. 此 结 构 称 为 骶 股 弓 ， 是立位时的负重弓
生物力学
1.耻骨联合分离时，骨盆后环传导的垂直负荷 向后外侧再分布 2.骨盆畸形，还会导致盆底功能障碍，包括尿 失禁及性交困难
infix固定
优点
#创伤小、操作简单 #变外架为内架，固定可靠 #切口在比基尼线以下，美观隐蔽 #便于护理、不影响活动
infix固定
缺点
#连接杆压迫股神经（或 股外侧皮神经）血管束.
#适宜人群有限，肥胖者 为最佳适应症.
典型病例
case 1
男，车祸伤 术前片
术后
case 2
女，车祸伤，超过3周
2.随访1 年仍未见愈合 迹象，疼痛明显，再行 处理
生物力学
1.骨盆前环结构对骨盆 稳定性作用占 40%
2.耻骨联合是骨盆前环 的组成部分，单纯损伤 对骨盆环稳定性的影响 有限
Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed [J].
生物力学
Rubash HE, Mears DC. External fixation of the pelvis [J]
钢丝环扎或张力带固定
#单纯钢丝环扎局部容易形成剪切力，发生再骨
折分离，钢丝张力带也可见断裂，手术失败 #这种治疗方法逐渐被淘汰
钢板内固定
优点
#简便快捷、生物力 学强度高 #骨盆稳定、固定牢 固 #术后早期活动，降 低卧床并发症
治疗
手术治疗（创伤性耻骨联合损伤） 恢复骨盆环结构完整性和生物力学特性
手术适应症（AO）
# 移位＜25 mm 时，骶髂前韧 带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定， 可保守治疗
# 分离＞25 mm 时，常伴有骶 髂前韧带和骶棘韧带断裂，需手 术治疗
手术适应症（AO）
手术时机及器械
#最佳手术时间伤后 6 d~3 w
手术注意事项
#避免损伤血管、神经 #保护精索或子宫圆韧带，膀胱
手术注意事项
#Retzius 间隙需彻底止血， 逐层紧密缝合，避免形成 死腔 #肥胖患者，防止切口脂 肪液化 #防止伤口感染和不愈合
小结
#耻骨联合分离的准确复位和固定，可以明显减 少后遗症 #根据合并骨折的类型，选择个体化的治疗方案
#如果患者的血流动力 学稳定，则尽可能在 伤后 1 w 内手术
固定方式的选择
#骨盆外固定架 #钢丝环扎或张力带固定 #钢板固定 #空心钉固定 #椎弓根钉棒固定（infix）
外固定架固定
优点
#减小盆腔容量缓解出血 #稳定固定前环 #血供破坏少 #软组织干扰少 #手术时间短
外固定架固定
缺点 #生物力学强度不足，抵抗 垂直应力效果欠佳 #对合并后环损伤无效 #生活护理不方便 #肥胖者钉道容易感染