术后躁动颤妄和认知障碍

POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见, 苏 醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手 术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同 时期的急性精神状态改变, 术后谵妄可伴有 或发展为POCD，三者均可导致术后并发症 增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应 充分重视。
术后躁动的原因有哪些?
原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年 患者相对较少；
③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并 注意维持呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴 留;
④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。
如何诊断谵妄?
其临床特征: ①前驱相 ② 清醒和谵妄间隔的波动过程； ③ 兴奋和精神运动异常； ④ 注意力不集中 ⑤ 扰乱睡眠清醒周期;
⑥ 影响记忆; ⑦思维和讲话混乱; ⑧观念改变; ⑨ 定向力障碍和意识状态改变; ⑩书写困难。
(5)低氧、CO2↑和代谢紊乱、入ICU(脓毒 症)，死亡率明显增加 (6)以下数据初步显示:谵妄持续时间较长达 出院后3个月的较小的大脑体积有关(图3)， 而大脑体积较小与长期认知功能损害长达12 个月有关。但是，我们不能排除有预先存在 的较小的脑容量解释这些发现。
预防
(1)制定周密措施:控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短 手术时间。 (2)避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及 度冷丁。 (3)改善病房和ICU环境，减少灯光和杂音刺激， 给予有听力和视力障碍者帮助。 (4)认知功能障碍：频繁的重新定向，给予刺激后 活动间 (5)降低噪音干扰睡眠，调整监护治疗时间。 (6)动员早期下床活动。 (7)减少导管和物理限制。
(3) 术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorders, POCD) 应该是一种 认知功能的细微减退，需要通过神经心理学 测试来验证, 如用简易精神状态量表(minimental state examination，MMSE) 等 评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。 这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时
1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍? 三 者有何区别?
(1) 苏醒期躁动(agitation) 全麻后患者常可较快 唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑 功能障碍。通常是某种情况下，患者神志清醒后， 大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉 的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为 多种形式，大多数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定 向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则 经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及明 显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表 （RASS）。
间，为一种以记忆力受损、学习困难和注意 力减退为特征的轻度认知功能障碍。
(4) 痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或 进行性发展，在此过程中会出现记忆力 (memory)、思考力、定向力 (disorientation)、理解力、计算能力、学 习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多 种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认 知功能受损之前有时会出现情感控制、社会 行为能力或行动能力的减退。
谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现
整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡
或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情 绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAMICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法 (表1),包含4个临床标准：①急性发作，病 程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；
④意识水平改变。如同时出现①和②，加上
出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用 pCAM-ICU评估。
术后谵妄可分那几种类型?
谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）: 又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停 止饮酒后发生,少见<2%,但但术后谵妄该型 较多;
②抑制型(hypoactive): 又称情绪低沉型， 以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%;
③混合型(mixed delirium):兴奋和抑制之 间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。
术后谵妄的发生率是多少?
CAM(confusion assessment method) 评估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发 生率为5-80%,近期文献报道为13.3%，髋 关节手术35-65%，白内障术后谵妄仅4%， 脊桂手术为0.84%,腹部大血管手术256例 患者纳入研究，其中149!经腹手术发生辛 58％，血管内介植治疗仅107（42％）。 全麻大手术总发生率为28%, 316例(2-12 岁)全麻儿科手术后谵妄发生率为10%10。
量者、应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失
常或心血管疾病者、糖尿病、高血压、肝肾功能障
碍者慎用。
谢谢！
⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、 制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后 躁动。
预防和治疗:
①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充 分通气氧供和血流动力学的稳定，避免不良的刺激， 外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要;
②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔 管。必要时可适当使用小剂量，作用时间短的镇静 和镇痛药，右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效 果;
(2)治疗精神病药：奥氮平(olanzapine),利培酮 (risperidone) 喹硫平(quetiapine.)对DA,5HT2有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和中脑皮 质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时 间。
(3)胆碱酯酶抑制剂:可能有效,但文献报道有差 异,2013版美国镇静镇痛指南不推荐使用 (4)术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身 麻醉下接受手术的患者的认知功能。昂丹司琼似乎 也缓解镇痛作用
(2) 术后谵妄(delirium) 的特点包括 ①意识紊乱; ② 认知改变; ③短时间内发生疾病过程中症状有波动; ④不能用痴呆解释。
这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特 征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉 快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也 可伴有急性认知功能障碍, 意识清晰度下降 或觉醒程度降低。一般2～3 (2.1±0.9) d 内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第 7d。
但右旋美托咪定在ICU中应用少必须注意:①剂量 适当, 负荷量一般0.5-0.8μg/kg, 必须持续输注 10min, 持续输注剂量为0.2-0.5μg/(kg• h);② 老年及全身情况较差重危患者应减量, 负荷量 <5μg/kg, 或不用负荷药量;③密切监测心率和血 压;④发现心动过缓或低血压应肚处理, 减量或停药; ⑤一般用药不超过72h;⑥禁忌证: 心动过缓、传导 阻滞、心衰、休克、交感依赖; ⑦老年人、低血容
(8)视觉障碍提供眼镜和适劣设备。 (9)脱水：鼓励口服摄入液体。 (10) 服用脑白金(melatonin) 。 (11)术前给他汀类药物可降低体外循环心脏 手术后谵妄的风险。
治疗：
(1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可预防治疗术 后谵妄，氟哌啶醇为α1肾上腺受体拮抗剂与 多巴胺D2受体有较强结合,小剂量(<2.5mg) 对血压影响不明显。有椎体外不良反应， APA指南QTc>450ms及基础值25%不用, 可诱发尖端扭转型室速。2013年，ipad指 南没有证据其能缩短谵妄时间,故不推荐使 用根据我的临床经验小剂量氟哌啶醇 (<2.5mg)一般不引起QTc延长,必要时可以 试用。
②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后 发生谵妄、躁动的危险因素；
③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定 向障碍及躁动不安。麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、 丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引起术后躁动， 肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动； ④呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、 低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不 安；
(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶镇静， 8项临床试 验，其中包括5双盲随机试验，评估右美托 咪对ICU谵妄的影响。认为美托咪啶是一种 很有前途的代表，不仅对预防也可治疗ICU 相关谵妄。更大的，精心设计的试验是必要 的，以确定右美托咪在预防和在ICU治疗谵 妄的作用。
ICU机械通气患者谵妄发病率可达70％ ~80%，进入ICU时老年病人谵妄总的发生 率为31%,275例ICU中病人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 气管 插管机械通气病人谵妄发生率为81.7%。 由于评估方法不同, 发病率有所差异 。
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发生谵妄的危险因素有哪些?
(1)患者年龄、健康和认知状态 (2)并存症:高血压、心脏病、脑血管病、糖 尿病 (3)酗酒、忧郁、痴呆 (4)药物:胆碱能药、多巴胺、γ氨基丁酸、 色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药 物相互作用。