术后认知障碍

手术历时4小时, 血压维持在80-120/50-80mmhg, • 心率60-70次/分，指血糖8.9，两次血气分析基本 正常，术中失血500ml，输血400ml ，长源雪安 1500 ml，平衡液1500 ml ，NS100ml 总量 3500ml，尿量400ml。 • 麻醉用药量异丙酚630mg顺阿曲库胺33mg七氟醚 40ml瑞芬太尼0.9mg芬太尼0.35mg
手术因素
手术对POCD有显著影响。 • 有对照研究发现手术大小、手术类型均与 POCD有关。 • 心血管手术后POCD的发生率仅次于神 经外科手术，关于POCD发生率的临床报道 并不一致。 •
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近来国外资料显示，老年病人POCD发生率: 主动脉瘤手术病人为46％ 心内直视手术为7％～77％ 肝、肺移植术为50％ 骨科大手术可达13％～41％ 上腹部手术为7％～17％ 非心脏手术的患者，有25％在术后1周后出现POCD， 10％出现在术后3个月。多见于全身麻醉的患者，尤其是 体外循环直视下行心脏手术患者颇为常见，发生率高达83 ％。 • POCD曾被认为是心脏手术特有的一种并发症，但近 年来临床研究发现，其在非心脏手术的老年患者中发生率 也较高。POCD可发生在术后的数天至数周。
术后认知功能障碍
病例1
• 王清佑，男，77岁，体重85kg，身高1.58m ,术前诊断： 腰椎管狭窄症，拟经后路行L3-4,L4-5.L5-S1开窗减压髓核 摘除术， • 既往史 ： 有高血压，冠心病，糖尿病，腔隙性脑梗塞史， 6年前因窦缓安置心脏起搏器，1年前更换1次，目前无明 显喘累，血糖血压控制可，无外伤手术史，无过敏史 • 实验室检查:血常规：Hb123g/l 肝功 肾功 电解质正常， 胸片：主动脉型心影，肺功能中度减退，心电图：1。房室 传导阻滞，室早，DDD房室顺序起搏, 血气分 析:PO265mmhg，SPO293%，心脏彩超，EF64%
手术历时1小时, 血压维持在80-120/50-80mmhg, • 心率60-70次/分，长源雪安500 ml，平衡液1000 ml ， 总量1500ml，尿量200ml。 • 麻醉用药量异丙酚330mg顺阿曲库胺22mg七氟醚 20ml瑞芬太尼0.7mg芬太尼0.35手术结束时即停 麻醉药,呼吸肌力意识恢复氟马西尼0.5mg，拔气 管导管，生命体征平稳，置电子泵回病房，术后2 天，出现乱动，请我科会诊考虑术后认知功能障 碍，用咪唑安定，异丙酚处理后出现短阵房速用 西地兰后好转，转ICU
• 入室后, 血压134/75mmhg,脉率74次/分,呼吸18次 /分 ,脉搏血氧饱和度94%， • 行静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁0.5mg地 塞米松10mg, 眯唑安定3mg ,芬太尼0.2 mg,异丙 酚50 mg依托咪酯 12 mg, 顺阿曲库铵15mg, • 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以 潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机 械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h， 瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 间 断推注顺阿曲库铵维持。 • 行右桡动脉穿刺有创血压监测
病理生理因素
• 术中低血压与脑血栓/脑低灌注均可使脑组织供 血不足，脑细胞发生缺血缺氧性损害. • 低温、低氧血症、PH改变、儿茶酚胺、高血糖、 体外循环时随着时间的延长，血液的有形成分破 坏增加，灌注中的微凝物质在数量和大小上进行 性增加，灌注中空气和颗粒栓塞的可能性增加。 •
研究证实，体外循环手术尤其是冠状动脉搭桥，POCD的发生率 比其它手术高许多倍。一项对冠脉搭桥停跳和不停跳手术的对比研究 显示，不停跳组患者在术后第3个月的认知功能要明显好于停跳组， 然而在第12个月，两组患者无明显区别。 • 越来越多的资料显示，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术， 以及降低复温速率，POCD发生率显著降低。骨科大手术POCD发生 率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。 • 有研究显示，酸血症引起的血管扩张可增加脑血管微血栓形成的机 会，与术后POCD的发生密切相关。另有研究表明，行颈内动脉剥脱 术的老年患者，术后有80％患者的认知功能明显下降，这主要与手术 期间脑血流量明显降低有关。
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基因
• Lelis等研究显示载脂蛋白E(ApoEε4)与老年性痴 呆有密切的关系。一些学者认为ApoEε4与POCD 显著相关，可作为强有力的预警指标。流行病学 调查显示携带ApoEε4基因的健康老年人更容易发 生增龄性认知下降。而有研究表明ApoEε4基因与 冠状动脉旁路移植手术病人发生POCD无直接关 系。另外，胆囊收缩素(CCK)基因突变与术后精 神状态的改变也有关系。
麻醉因素
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一项对老年患者实施全膝关节置换手术的研究显示， POCD与全麻或局部麻醉无关。 • Rasmassen等对440名年龄大于60岁行非心脏手 术的老年患者进行研究表明，全麻与局麻患者术后3个 月POCD的发生率无统计学差异。 • 另一项研究比较硬膜外麻醉与全麻对老年患者术后 POCD发生的情况，无论是近期(1周)还是远期(6个月) 均无显著差异。
影响因素
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术前因素 术前有一定程度认知功能受损的老年人麻醉术后更易 出现POCD。 有心肌梗死和脑卒中史的老年病人POCD发生率显著 增加。 术前应用地西泮、咪达唑仑等可影响记忆量表(韦氏) 的测量结果。 抗胆碱能药物如阿托品可使数字回忆能力明显降低， 出现明显的短时失忆。并且随着年龄的增长，病人对抗胆 碱能药物的敏感性也增加，这可能造成老年人的认知功能 更易受术前药物的影响。
• 手术结束后即停麻醉药,呼吸肌力意识恢复 拔气管导管，生命体征平稳，置电子泵送 ICU，术后1天回病房，术后4天，出现幻听 幻视，请神内科会诊无异常，请我科会诊 考虑术后认知功能障碍，用咪唑安定，异 丙酚处理1天后好转
病例2
• 李耀芳，女，78岁，体重55kg，身高 1.50m ,术前诊断：肛管直肠癌，拟乙状结 肠造瘘术， • 既往史 ： 无明显心肺疾病史，无外伤手术 史，无过敏史 • 实验室检查:血常规 肝功 肾功 电解质正常， 胸片心电图正常
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认知功能障碍有其明确的诊断标准，术后 认知功能发生变化但是变化没有达到认知 功能障碍诊断标准的病例就不能包含在术 后认知功能障碍的定义范畴，却可以归类 于为术后精神功能障碍的范畴
• 对POCD的发病机制至今还不清楚 • 目前认为，术后认知功能障碍是在老年病 人中枢神经系统退化的基础上，由于手术 和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神 经功能减退。
Hale Waihona Puke 例3• 周云富，男，81岁，体重45kg，身高 1.70m ,术前诊断：腹部包块，拟剖腹探查， 包块切除术， • 既往史 ： 无特殊，无外伤手术史，无过敏 史 • 实验室检查:血常规，肝功 肾功 电解质正常， 胸片：心电图：少量房早，短阵房速
• 10：00am入室, 血压110/60mmhg,脉率60次/分, 呼吸18次/分 ,脉搏血氧饱和度98%， • 行深静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁1mg地 塞米松10mg, 眯唑安定2mg ,芬太尼0.2 mg,异丙 酚30 mg依托咪酯 10mg, 顺阿曲库铵10mg, • 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以 潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机 械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h， 瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 推 注顺阿曲库铵2mg维持。
• 入室, 血压150/80mmhg,脉率70次/分,呼吸18次/ 分 ,脉搏血氧饱和度94%， • 行深静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁0.5mg 地塞米松10mg, 眯唑安定2mg ,芬太尼0.2 mg,异 丙酚50 mg依托咪酯 120mg, 顺阿曲库铵9mg, • 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以 潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机 械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h， 瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 推 注顺阿曲库铵1mg维持。
高龄
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全身麻醉药物包括静脉麻醉药物与吸入麻醉药物对认知 功能的影响是肯定的。 • 其机制可能与作用于中枢神经递质和受体系统，促使部 分神经细胞凋亡；改变神经细胞蛋白质表达；以及对已存 在和新形成空间记忆功能的长期损坏作用有关。 • 咪唑安定与异氟醚联合使用会造成大鼠大脑部分区域 神经细胞的凋亡，从而影响成年后的学习记忆、认知功能。 • 实验表明丙泊酚与氯胺酮均对学习记忆功能产生影响。
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术后镇痛与POCD
术后疼痛也是POCD的危险因素。 一项对24名61～84岁行腰椎麻醉手术的病例调 查结果显示，术后第1天的疼痛程度影响某些神经 心理测试结果。 但迄今有关术后镇痛(PCA)对POCD影响的研究 很少。理论上，由于硬膜外镇痛药物直接作用于 神经根周围，与静脉镇痛相比，达到相同的镇痛 效果所需药物剂量及浓度较小，由此导致的并发 症也较少，但两种麻醉术后认知功能降低的程度 相似
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七氟醚和地氟醚对学习记忆功能的影响渐被重 视，蛋白质组分析发现短期使用地氟醚能够较长 时间的改变大鼠脑细胞内部分蛋白质表达。 • Silbert等在小剂量芬太尼(10μg/kg)与大剂量芬 太尼(50μg/kg)对术后认知功能影响的研究中发现， 术后1周，3个月，12个月两组间神经功能检测结 果的均值无差别。因此，麻醉镇痛药是否与 POCD有关，需待进一步研究
手术历时1小时, 血压维持在80-120/50-80mmhg, • 心率60-70次/分，长源雪安500 ml，平衡液500 ml ，NS100ml 总量1100ml，尿量200ml。 • 麻醉用药量异丙酚200mg顺阿曲库胺8mg七氟醚 30ml瑞芬太尼0.3mg手术结束时肌注氟哌利多 2mg即停麻醉药,呼吸肌力意识恢复，氟马西尼 0.5mg，新斯的明0.5mg拔气管导管，生命体征平 稳，置电子泵回病房，术后3天，出现乱动，请我 科会诊考虑术后认知功能障碍，用咪唑安定，异 丙酚处理1天后好转
其它
创伤、营养缺乏(如B族维生素)、焦虑或/ 和抑郁、受教育程度较低、二次手术、术 后感染和呼吸系统并发症等，也是POCD的 可能诱因。
麻醉深度
• 目前被广泛应用的术中麻醉深度的监测是脑电双频指
数（ＢＩＳ）。 • 脑电双频指数为０时，为脑电等电位，１００为完 全清醒状态。 • 有研究表明当BIS的平均值在54+9之间时，脑的平 均代谢率下降46%；当BIS的平均值在37+6之间时， 脑的平均代谢率下降60%。由此，就引出了BIS的高低 是否会影响术后认知功能的恢复这个疑问。 • Ehab Farag 等人对74名年龄超过50岁的择期手术（如 子宫切除或其他下腹部手术）患者的研究发现，深麻 醉，BIS平均值在36-43之间较平均值之间，术后4-6周 认知功能的恢复较好，尤其是在信息处理能力这方面。
讨论
定义 • 影响因素 • 诊断 • 治疗预防
定义
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术后认知功能障碍就是麻醉手术后的认知功 能，独立能力和技巧改变的中枢神经系统功能 障碍，临床表现为精神错乱、焦虑、性格改变、 学习记忆能力下降等 • 也有人把它归类于术后精神功能障碍，定义于 无精神异常的病人受围术期各种因素的影响， 出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、行为 和意志等精神活动不同程度的障碍。