心肌桥课件

技术可清楚的显示血管与
心肌的位置关系。
各种后处理技术观察MB-MCA
• 左冠前降支MB-MCA（常见） • MPR CPR
VR
右冠状动脉MB-MCA（少见）
• MPR CPR VR
MB-MCA在CCTA上的文献定义
• 血管节段性被心肌完全包绕或环周1/2 以上被 心肌包绕, 而其近、远段走行在心外膜脂肪组 织中, 该段冠状动脉即为MCA。
• 也有学者认为只有那些血管节段性被心肌完全 包绕，而其近、远段走行在心外膜脂肪组织中 者，才能称为MB-MCA，但是由于部分包绕者， MB 也可以在收缩期对MCA造成压迫，因此从 功能学意义上来说，我们认为前者的定义更为 合适。
MB-MCA 在CCTA 上的主要表现
• ①MCA 在心肌内走行 一段距离后又浅露于 心肌表面, 即“上下台 阶”(step down- ste p up)征;MCA 较邻近 两端正走行的血管略 细, 边缘稍模糊。
（2）测量MB的长度及厚度；根据文献报道 大部分（75%）的MCA是被部分包埋的，因 此本研究为了结果的准确性，只测量那些完 全包埋MCA的MB的厚度。所有的厚度及长 度资料均在舒张期测得。
（3）MCA狭窄程度测量与计算：为了结果的客 观性与准确性，在被完全包埋的MB病例中， 那些由于各种因素图像质量欠佳的病例被排除， 只有那些在整个心动周期中均显示较清晰的M B病例参与MB与MCA相关性的研究，将这些病 例的数据以每隔5%R-R间期将整个心动周期分 成20期重建，分别测量每一期MB最厚处的MC A的管径，绘制每个病例的管径-时间变化曲线， 找出MCA管径最大和最小处的显示期相，计算 MCA收缩期的狭窄程度，并总结其期相显示规 律。
1960年Portmann 和Iwig率先报道了 心肌桥的影像学 表现———“收缩 期狭窄”,即冠状 动脉某一节段收缩 期显影变得狭窄、 模糊,而舒张期显 影正常。
• MB-MCA作为一种先天变异，其产生原因 尚未明确，一般认为与胚胎期血管发育位置 异常有关。 • 发生率通常男性高于女性，有文献报导在黄 种人和黑种人MB-MCA更为多见。 • 解剖学方面， MB-MCA多发生于左冠状动 脉前降支，偶见于对角支、钝缘支及右冠状 动脉。
• 2.测量MB的厚度及MCA的长度； a 厚度测量（3D-MPR上调整切面）
•
a 厚度
b 长度（CPR上 调整曲面测量）
理论上MCA的长度等于MB的长度
3.收缩期MCA狭窄程度的测量与计算（临床意义较大）
舒张期（75%R-R）
收缩期（30%R-R）
测量（MB最厚处管径）
• 根据文献计算公式采用：MCA收缩期狭窄 率=（舒张期管径－收缩期管径）／舒张期 管径×100 % ；
• 注：CPR软件中，收缩期、舒张期管径的测 量应尽量在相同的曲面和相同的窗宽窗位下 进行，以减少误差，提高准确性。
4D电影模式观察MB-MCA在整个心动周期中的改变
4.观察MB-MCA近端、远端管腔形态、是否合并
软、硬斑块及狭窄情况
•
CPR
VR
•
双源CT的时间分辨力( 83ms) 已经提高到可以进行不依赖于心率的 数据采集, 并可以较为清晰的显示冠状动脉在收缩期的变化，在心 肌桥的诊断和科研方面展现了良好的应用前景；CCTA逐渐成为一 种无创而有效的诊断和评价心肌桥的方法，传统冠脉造影的金标准 地位正在逐步被动摇。
单源 CT (单扇区重建)
单源 CT (双扇区重建)率
空间分辨率 时间分辨率
CCTA缺点：有电离辐射；需要用碘对比剂，对碘过敏者不适用。
• 4.磁共振冠状动脉成像(CMRA)
• CMRA 为一种无创检查方法, 可同时提供心脏形态 学及运动功能等信息。MCA 于CMRA 上主要表现 为: ①冠状动脉节段向心肌方向弯曲走行, 该段冠 状动脉为MCA, 多平面重建图像可见MCA 在部分 心肌层内穿行; ②MCA 血流信号轻度减低。 • 与CTA 相比, CMRA 在显示MB-MCA 的优势包括: 无需注射对比剂、无X 线电离辐射、无需屏气扫 描。但CMRA 易受多种因素影响, 如心率过快和心 律不齐等, 另外该检查耗时长, 由于采用脂肪抑制 技术部分心外膜信号也被抑制, 故表浅型MB-MCA 检出率低。
• 利用超声多普勒血流测定可以评价心肌桥患 者壁冠状动脉处血流在在心动周期中的变化 特点, Ge等发现大约有87%的心肌桥患者在舒 张早期冠状动脉血流突然加速, 形成一突出 的峰,舒张中期血流速度快速下降,随后下降 速度减慢,当收缩期一开始,血流速度再次迅 速下降,并于心肌桥近段出现逆向血流，呈 “指尖样现象( finger-tip phenomenon) 。 • 多普勒检查还能显示壁冠状动脉近段血流储 备明显高于远段血管,提示壁冠状动脉近段血 流量明显高于远段。
• 早期由于人们对MB-MCA缺乏认识，多认 为它是一种良性的解剖学变异。 • 近年来，越来越多的文献报导显示心肌桥可 以导致心肌缺血、传导阻滞、心肌梗死甚至 心源性猝死，目前多认为心肌桥并不是一种 无害的良性变异 。 • 随着影像学技术的飞速发展，结合一些分子 病理学研究， MB-MCA与上述这些症状及 疾病之间的关系正在一步步的被揭示。
• 表 MCA管径收缩期最小及舒张期最大测量值的R-R间期时相分布
结果*
收缩期管径最小处时相分布 时相 20% 25% 30% 35% 舒张期管径最大处时相分布 65% 70% 75% 80%
数量
合计
1
2
30
18
9
3
12
30
11
4
注:*测量过程中两个时相的管径测量值相同时，取数值小的时相值统 计。
• 2.以往认为MB厚度越大、长度越长，对MC A在收缩期的压迫越明显，但缺乏准确的相 关数据支持。笔者利用双源CT（DSCT）初 步探讨舒张期管径最大和收缩期管径最小时 的时相显示规律，并分析MCA收缩期的狭 窄程度与MB的长度及厚度间的相关关系。
x x
材料与方法
• 1.对象 2008年3月至2008年6月，共有450例患者 因怀疑冠心病( coronary artery disease, C HD)或体检来我所就诊并行DSCT冠状动脉 成像检查,其中冠状动脉支架术后复查者53 例，无症状体检者34例, 11例以高血压就诊, 其余352例分别有胸痛、胸闷、心前区不适、 心悸、心慌等症状,病史由8 h至10余年不等。
• 3.统计分析：
所有统计学处理均用SPSS 11.5软件进行。 计量资料均以±s表示。采用Pearson相关 检验分析壁冠状动脉在收缩期的狭窄率与M B的长度及厚度之间的相关性，以P<0.05为 差异有统计学意义。
结
果
• 1.发生率及其分布:在总计450例患者中发现 MB-MCA患者163例（36.2% , 163/450）， 192处。其中男121例、女42例，平均年龄为 56岁( 32～80岁)。其中位于左前降支者153 处（79.7%,153/192），MB厚度为（2.1±0. 9）mm ，MCA长度为（20.0 ±10.1）mm。 • 表 192处MB-MCA位置分布结果
位置 LADp LADm LADd LCX RCA 其他* 合计
数量
5
112
36
1
3
35
192
（%）（2.60）（58.33）（18.75）（0.52）（1.56）（18.23）（100） 其他*：*对角支22处,钝缘支13处。
• 2.MCA收缩程度与MB厚度及长度的相关性分析 数据:选取的30例MB患者中，男21例,女9例， 平均年龄为55.00岁( 38～75岁)。MB全部位于 左冠前降支。测量过程中，MCA舒张期管径最 大时出现于R-R间期70%～75%者23例，占76.7 %， 70%～80%者27例，占90.0%， MCA收缩 期管径最小时出现于R-R间期30%～35%者27 例，占90.0%，平均收缩程度约（26.3±6.6） %。收缩期MCA狭窄程度与MB的长度无明显相 关（r=0.096，P=0.662），而与MB的厚度明 显相关（r=0.675，P＜0.01）。
• 收缩期
• 舒张期
• 2.血管内超声与彩色多普勒血流测定：
• 血管内超声可以通过实时、横断面成像来显示管腔内 及血管壁情况。1999年Ge等通过研究发现，在整个心 动周期中，壁冠状动脉上方均存在一高度特异性半月 形无回声区域，这就是血管内超声诊断心肌桥的主要 依据，称为“半月征”。 • 收缩期 舒张期
MB-MCA目前的主要影像学检查方法
• 1. 冠脉造影
• 到目前为止，仍然是诊断心肌桥的金标准。冠 脉造影诊断心肌桥的标准为至少一个投照体位上 发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄,而舒张 期管径正常，这种现象称为“挤奶效应”。 冠脉 造影心肌桥的检出受投照体位、心肌桥的位置、 造影剂的应用以及观察者的经验等多种因素的影 响。 • 冠脉造影可在直视下观察到收缩期与舒张期血 管直径的变化, 同时可提供血流速度、动态充盈 等信息, 但是它是一种有创性的检查手段，检查 过程中较高的辐射剂量、昂贵的费用等都限制它 在诊断心肌桥方面的广泛应用。
双源CT对壁冠状动脉狭窄程度与心肌桥长 度和厚度相关性的研究
• 研究背景： 1.近年来，利用心脏冠脉CT成像来研究MB-MCA的文献 比较多，但是大多只研究了MB-MCA的CT诊断、发生位 置、发生率等，也有部分学者研究了MB-MCA与冠脉粥 样硬化的关系，用CT对MB与MCA之间作功能相关性的研 究尚未见到，主要是因为包括16层、64层在内的螺旋CT 冠脉成像由于受到时间分辨率的限制，往往不能清晰显 示冠状动脉在收缩期的动态变化；双源CT时间分辨率已 经提高到83ms，理论上双源CT心脏成像已经不再受到心 率的影响，在心脏CT成像方面实现了新的突破，这也是 本课题的技术基础。
• J. Ge, A. University Essen, Germany, European Heart Journal (1999) 20.