大疱性皮肤病

大疱性皮肤病大疱性皮肤病是以直径大于cm水疱为基本损害的一组皮肤病以水疱、大疱为特征的皮肤病称为大疱性皮肤病，其种类繁多临床不多见但多数病程为慢性病情较重有的还可危及生命早期诊断和及时治疗预后一般良好皮肤结构完整性的原发/继发改变促进了水疱形成；不同疾病最初发生分离或裂隙的位置各异，并取决与机械稳定性破坏的部位。

大疱性皮肤病的分类：机制/ 疾病1、抗体介导/ 寻常型天疱疮2、抗体、补体和炎症细胞/ 大疱性类天疱疮，获得性大疱性表皮松解症3、依赖性/ 瘢痕性类天疱疮4、毒素介导/ 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征5、内在结构脆弱、降解酶过多和机械创伤/ 隐性遗传性营养不良性大疱性表皮松解症6、机制不明/ 多形红斑，疱疹样皮炎分类：一、自身免疫性大疱病1、天疱疮（Pemphigus）寻常型天疱疮及其变型（Pemphigus Vulgaris）落叶型天疱疮及其变型（Pemphigus Foliaceus）药物诱导的天疱疮IgA天疱疮副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic Pemphigus）疱疹样天疱疮（Pemphigus Herpetiformis）2、大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid）3、瘢痕性类天疱疮（Cicatricial Pemphigoid）4、疱疹样皮炎（Dermatitis Herpetiformis）5、线状IgA大疱性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis）6、大疱性系统性红斑狼疮（Bullous Systemic Lupus Erythematosus）二、非自身免疫性大疱病1、遗传性大疱性表皮松解症（Inherited Epidermolysis Bullosa）单纯性大疱性表皮松解症交界性大疱性表皮松解症营养不良性大疱性表皮松解症2、家族性良性天疱疮（Familial Benign Pemphigus）三、非家族性棘层松解病暂时性棘层松解性皮病（Transient Acantholytic Dermatosis）持久性棘层松解性皮病（persistent Acantholytic Dermatosis）局限于外阴股部的棘层松解性皮病四、杂类水疱大疱病角层下脓疱病（Subcorneal Pustular Dermatosis）掌跖脓疱病（Pustulosis Palmaris Plantaris）连续性肢端皮炎（Acrodermatitis Continua）其他水疱大疱病Nikolsky征（Nikolsky's sign）：指表皮完整性丧失，是区分表皮内和表皮下大疱性疾病的一个重要体征，对表皮内大疱性疾病（如天疱疮）具有诊断价值；目前认为下述二种情况均为Nikolsky征阳性：①压迫完整水疱顶部，水疱向侧方扩大；②摩擦或挤压水疱、糜烂附近表皮，引起表皮剥脱。

大疱性皮肤病可分为原发性及继发性两大类这里主要介绍原发性大疱性皮肤病除先天性大疱性表皮松解症及慢性家族性良性天疱疮为遗传性皮肤病外其余多与自身免疫有关在患者血清中有针对表皮或基底膜成分的自身抗体皮肤损害中有免疫球蛋白和（或）补体的沉积疾病病因手部大疱性皮肤病天疱疮是一种自身免疫性疾病。

其病因与发病机理尚不完全清楚，但大量证据表明，它是一种自身免疫性疾病。

在天疱疮患者血清中存在有抗角质形成细胞膜或细胞间物质抗体，患者皮损及周围组织也有类似抗体的沉积皮损及周围组织也有类似抗体的沉积。

这些抗体所针对的靶抗原是自身表皮组织。

天疱疮是抗原、抗体之间反应导致角质形成细胞棘刺松解造成皮肤水疱形成。

天疱疮尤其是红斑性天疱疮常常与其他自身免疫性疾病同时存在，如胸腺瘤、重症肌无力、SLE、银屑病等。

皮质激素和免疫抑制剂对天疱疮的治疗有肯定的效果，血浆置换疗法除去血清中的自身抗体也可获得临床缓解。

1．天疱疮抗体是天疱疮发病的关键因素在天疱疮病人中，直接免疫荧光检查发现，活动期患者几乎100％在皮损周围可检测到天疱疮抗体沉积于皮肤，抗体主要类型为IgG，偶有IgA和IgM。

间接免疫荧光检测发现，85％以上的患者血清中有天疱疮抗体，而且抗体的滴度与病情严重程度及活动性成正相关，病情重、范围广、疾病活动期则抗体滴度高，而临床缓解时则抗体水平下降。

用天疱疮病人血清在动物皮内反复注射已经诱导出多种动物的天疱疮模型，而且动物的皮损范围与所注入的天疱疮血清抗体滴度成正比。

将天疱疮病人血清加入到人工培养的皮块组织中，发现天疱疮抗体在表皮细胞膜上沉积，1－2天后发生基底层上细胞间分离，3－4天后出现棘层细胞相互松解；以后的使用证实引起棘层松解的是天疱疮血清中的IgG抗体，并且，所加抗体的滴度与棘层松解的成都密切相关。

在培养的角质形成细胞中加入天疱疮抗体，在20分钟内即可见到细胞－细胞接触的分离，引起细胞从培养皿壁上脱落。

以上可看出天疱疮抗体在发病中的重要性。

•抗天疱疮抗体•正常值阴性。

化验结果意义抗天疱疮抗本在体外与天疱疮抗体结合后，能有效地减少天疱疮抗体与角质形成细胞的结合，小剂量时能减轻天疱疮抗体致棘层松解的程度，大剂量时则能基本阻断棘层松解的发生。

抗天疱疮抗体与天疱疮抗体结合后能有效地减轻或阻断棘层松解2．天疱疮抗原天疱疮抗原是在表皮分化过程中产生的，是130KD跨膜桥粒糖蛋白，是钙依赖性细胞粘附分子之一。

3．棘层松解的发生机制首先回忆表皮角质形成细胞的连接（角质形成细胞图、桥粒、水疱示意图）。

相邻角质形成细胞间通过桥粒相连接，桥粒是表皮细胞之间重要的粘合性连接结构，桥粒成分包括桥斑蛋白和桥糖蛋白，为钙依赖性细胞粘附分子，在表皮细胞粘着中起直接作用。

天疱疮病理特点是表皮内水疱及棘层细胞的相互松解。

透射电镜发现病变早期有细胞间粘合物质的崩解，细胞间隙增宽，稍后期有桥粒的破坏和消失，与桥粒相连的张力微丝破碎、排列紊乱。

在天疱疮器官培养模型和棘层松解模型中，有纤溶酶原激活剂（PA）尤其是尿激酶纤溶酶原激活剂（u-PA）活性的明显升高，48－72小时内达到高峰，与皮损发生时间基本吻合。

实验发现尿激酶可引起棘层松解样变化，纤溶酶原激活剂能催化纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，其结果是水解纤维蛋白、纤维连接蛋白和层粘连蛋白，加速天疱疮抗体所至的棘层松解的形成。

总之，天疱疮抗体诱发的棘层松解是一种特殊的免疫学损伤，它既不需要补体，也不需要淋巴细胞的参与，是自身抗体诱发的特殊的组织损伤。

棘层松解的过程可总结为：由于某种始发因素的作用而产生天疱疮抗体，该抗体与表皮细胞膜上相应的抗原结合，使表皮细胞释放或活化蛋白酶，后者分解李细胞间基质，破坏了正常细胞与细胞间的粘连，从而导致了棘层松解。

大疱性皮肤病的临床表现：基本损害为张力性的厚壁大疱，在正常皮肤或红斑基础上发生，疱呈圆形或椭圆形，直径大多在1公分左右，也可达数公分如鸽蛋般。

疱壁较厚，不易破溃，挤压水疱并不向周围扩展(尼氏征阴性)。

水疱内容物大多清亮，少数为血性，继发感染则疱液呈脓性。

水疱破溃后成为糜烂面，上附结痂，较易愈合。

皮损好发于躯干及四肢屈侧，早期皮损可仅表现为浮肿性的红斑而没有水疱，可误诊为多形红斑或药疹。

约半数患者有口腔粘膜的损害，表现为口腔上颚粘膜，颊粘膜等的水疱或糜烂面。

但较之天疱疮的口腔损害要轻得多。

患者自觉瘙痒，全身健康状况在疾病早期一般不受影响。

好发于老年人。

病程慢性，预后较好。

只要治疗及时，用药得当，是可以治愈的。

大疱性皮肤病的临床表现可分四型：．寻常性天疱疮常先在口腔粘膜发生水疱或在某处皮肤先出现大疱初起时仅有少数逐渐遍布全身疱壁松弛用手指轻推大疱可使大疱扩大；稍用力推擦皮损间外观正常的皮肤亦可使表皮脱落这种现象叫棘层松解征(尼氏征Nikolsky\\"s：sign)水疱周围多无红晕疱液初时澄清后则混浊麦含有血液疱壁破后呈糜烂面有浆液渗出及结痂糜烂面可向周围扩大愈合缓慢可导致血浆蛋白及电解质的低下若口腔粘膜发生大疱及糜烂进食困难更影响患者的营养状况除口腔粘膜外鼻腔阴唇肛门等处粘膜甚至眼结膜及角膜均可受累患者自觉瘙痒并有疼痛常因皮损继发感染或因皮损分泌物及表皮坏死毒素的吸收而有发热畏寒厌食乏力等全身症状血中自细胞及y球蛋白多增高．增殖性天疱疮本型可由寻常性天疱疮转化而来损害多发生子皮肤皱褶部位如腹股沟外阴部腋窝乳房下颈部枕后及口腔粘膜等处初为集簇性水疱或大疱疱破后其基底逐渐增殖隆起出现乳头样损害有脓性分泌物具恶臭自觉疼痛(图)．落叶性天疱疮此型水疱较浅疱壁更薄和松弛不但易于破裂且易干燥因此水疱常不明显在皮面常出现大片鳞屑及痂皮在痂皮之下有糜烂和渗液常具恶臭棘层松解征阳性本病有时可无明显水疱而直接出现鳞屑及痂皮皮损广泛遍布全身因其表皮脱落犹如叶片且不断大量出现有时可误认为剥脱性皮炎口腔粘膜较少受累即偶有病变亦较轻微亦可有发热消瘦等全身症状．红斑性天疱疮这是一种较为良性的天疱疮患者健康情况一般尚好皮损初发于头皮似脂溢性皮炎或于面部似红斑性狼疮逐渐延至颈部胸背部甚至播散全身在红斑的基础上可出现水疱疱壁薄易破和结痂棘层松解征阳性粘膜损害少见偶可转化为落叶性天疱疮免疫学特点取有活动性皮损患者的末梢血作间接免疫荧光检查，则示血循环中有抗BPAG1或BPAG2的IgG抗体。

间接免疫荧光试验的底物以豚鼠或猴的食道为宜，也可以正常人的皮肤作底物。

在大疱及大疱周围皮肤的基底膜有IgG及C3的沉积，取皮损作直接免疫荧光检查示基底膜有带状荧光。

免疫电镜显示免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜的透明板。

与大疱发生的部位一致。

BP抗原由表皮基底细胞产生。

BP抗原有二个，BPAG1是细胞内蛋白，是构成半桥粒的主要成份，分子量为230KD；BPAG2 是一个跨膜蛋白，分子量180KD，BPAG2跨越基底细胞浆膜，细胞外部分为胶原结构。

BP抗原与血清抗体结合导致基底膜在透明板部位的分离，临床上出现有表皮下疱。

由于BPAG1位于细胞内，而BPAG2主要抗原决定蔟位于细胞外的胶原区段，因此BPAG2在发病中的作用较BPAG1更重要。

大疱性皮肤病的诊断：主要依靠临床表现皮肤损害的组织病理检查及免疫荧光检查三方面此时发病年龄起始部位及对治疗的反应等也有助于诊断临床表现皮损初起时可为蔫特异损害如荨麻疹样偶而湿疹样如为荨麻疹样损害可经～周如为湿疹样可经数月后后出现水疱．有的患者先出现少数水疱经过数月后全身出现较多皮损有的发病后不久即迅速播散全身上述水疱可发吁红斑上亦可发于正常皮肤疱壁紧张顶呈圆形大者可达～厘米直径主要发于四肢侧腹骰沟腋窝及腹部等处也．可全身发生有不同程度的痒感或烧灼感棘层松解征阴性疱液清晰有时可混有血液时间较久者疱液凝固有的水疱经数目后自行吸收疱壁贴于基底水疱破裂形成糜烂不向四周扩大能较迅速的愈合留下色素沉着口腔粘膜损害较少较轻本病轻重程度不一可缓解或复发缓解时间长短不定a在复发时血中自细胞增多但发热较少除年老体弱者外预后一般尚好有些病人可自然缓解大疱性皮肤病的诊断主要根据下列数点：．多见于岁以上的老年人．发病初期可先有尊麻疹样或湿疹样损害以后发生张力性大疱及血疱．皮损多先局限于某处逐渐泛发于全身多分布于腋窝腹股沟腹中部及四肢屈侧．血清中有抗皮肤基底膜抗体在基底膜上有IgG及补体棘层松懈征阴性天疱疮是一种比较严重难以自愈的大疱性皮肤病多发生在中年以上鉴别诊断应与获得性大疱性表皮松解症(EBA)相鉴别。