医院评审管理组条款解读
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
三级医院评审-条款分解
医务人员应接受相关培训，确保正确使用医疗设备。
医疗设备维护与校准
医院应定期对医疗设备进行维护和校准，确保设备性能稳定。
04
医疗管理与运营
医疗管理
医疗质量管理
建立完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务的 安全、有效和持续改进。
医疗风险管理
建立健全的医疗风险防范机制，预防医疗事故和 纠纷的发生。
医院应建立科学、合理的 分诊和转诊制度，确保患 者得到及时、准确的医疗 服务。
随访和健康指导
医院应对患者进行随访和 健康指导，加强医患沟通， 提高患者的健康意识和自 我管理能力。
03
医疗设施与环境
医疗设施
医疗设施布局
医疗设施更新
医院内部布局应合理，便于患者就诊 和医疗操作。
医院应根据医疗技术的发展和需求， 及时更新医疗设施。
持续改进措施
数据分析
对满意度调查结果进行深入分析，找出医疗服务中的短板 和不足。
制定改进计划
根据分析结果，制定针对性的持续改进计划，明确改进目 标、措施和时间表。
跟踪评估
对改进措施的实施情况进行跟踪评估，及时调整和优化改 进计划，确保持续改进的有效性。
患者投诉处理
建立投诉渠道
设立专门的投诉接待窗口或电话热线，方便患者反映问题和投诉。
团队协作能力
医疗团队成员之间应具备良好的沟通协作能力，确保患者诊疗流程 的顺畅进行。
医疗团队培训
定期开展医疗团队培训，提高团队成员的专业技能和服务水平。
医护人员
医护人员资质
确保医护人员具备相应的执业资格和职称，符合国家法律法规要 求。
医护人员数量
根据医院规模和业务量，合理配置医护人员数量，满足患者诊疗 需求。
6优质服务基层能力评价院感组管理条款解读(终版)
测规范》、（WS/T367-2012 ）《医 4.查看医院感染相关监测（包括环境卫生学监测、 手卫生监测、消毒灭菌监测、手
疗机构消毒技术规范》。
术部位监测、抗菌药物管理、职业暴露监测等）。
3.有针对重点环节、重点人群与高危险 5. 查看医院感染发病率及现患率监测的资料。
➢ 制定的符合实际的医院感染管理相关规章制度：清洁消毒与灭菌、隔离、手 卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告 制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废 物管理等及岗位职责。
➢ 机构总体工作规划和质量与安全管理目标需有医院感染管理内容。
➢ 制定全年医院感染相关的培训计划、培训课件（包括各级各类人员）
池、非手触式水龙头、流动水、医用洗手液、干手用品、手消毒剂、带盖生 活垃圾桶等）。 ➢ 医务人员要求人人掌握手卫生相关知识，知晓率100%。 ➢ 中心（卫生院）、科室两级每季度一次督导检查。（查知晓率、依从率、正 确率）
如何保障手卫生设施可及、便捷、充足
➢ 增设手消挂架，在病区走廊、病房中间床尾、治疗车、治疗盘等处增挂手 消毒剂；并规范手消毒的位置摆放
职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器材（设备）科、后勤处 （总务科）、医院感染管理科（办） 临床科室：病房（内科、外科等）、中医临床科室、手术室、消毒供 应中心、血液透析中心、内镜室、 口腔科等 医技科室：检验科、药剂科等 后勤部门：医废暂存间、污水处理站等
4
评审中访谈涉及的人员有哪些？
访谈对象： ➢ 院领导 ➢ 随机抽取职能部门人员 ➢ 随机抽取科室的病人和家属 ➢ 随机抽取科室的科主任、护士长 ➢ 随机抽取科室的医生和护士 ➢ 随机抽取保洁人员
• 100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门（医院规模虽 小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分 管的具体部门，按照医院感染管理责任制要求，分管部门应当承担该机构的 医院感染管理的预防与控制工作）
医院评审组织管理释义评审标准解读
10
六、特点亮点
下一周期评审与此前两轮评审比较，有以下创新： 一是借鉴国际医院等级评审先进方法，引入JCI评价 理论和“第三方”组织开展评审； 二是充分利用医院信息资源，调用期前一年全部病历 的首页，作数量、质量、效率的分析评价。同时进行 四项质量重点监测评价： 1.重点监测18个病种的总例数、死亡例数、二周与一 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用； 2.重点监测7项手术的总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3.监测麻醉的四项指标。 4.监测住院患者安全类九项指标。
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11
三是《标准》1-6章现场评价，运用质量管理PDCA的 原理，把每条指标执行到位率分为“A档-优秀”、“B 档-良好”、“C档-合格”、“D档-不合格”四档，其 中22条核心指标必须“B档”以上； 四是采用追踪检查法对医院管理重点系统追踪，同时选 择病例典型个案追踪。 重点系统追踪：对安全、院感、药事、设备等系统通过 某些事例进行工作追踪检查； 重点病人追踪：通过一个病人服务全过程的跟踪调查， 以“病人”实际感受，了解与评价病人在医院医疗、护 理系统中状况，了解与评价病人接受诊疗的服务品质、 环境设施，医疗安全、病人权益及隐私的保护、院感控 制等；评审医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作 规程的执行到位率。
（一）基本标准项目：适用于所有参评医院。 （二）核心标准项目：将一些最基本、最常用、最易 做到，必须做好在标准条款，列为“核心标准”，具 备单项否决的作用。 （三）激励标准项目：由卫生行政部门根据当年的事 业发展和政府、社会要求，提出的、鼓励倡导性的项 目。 （四）可选标准项目：基于当地、当时实际情况限制 ，省卫生行政部门暂缓列入评审的项目。
9
8
五、监督管理
医院评审核心条款解析 (1)
6.1.3.1 6.2.1.2 6.8.2.1 6.8.7.1 6.9.6.2
护理院感组15项
3.1.2.1 3.3.3.1
3.6.2.1 4.19.4.3 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.4 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
3.Ⅲ级：30分钟内处理。
（1）成人：黑便、吐血、咳血但生命征象稳定者，抽搐已停止、头痛、腹 痛、背痛、腰痛、关节疼痛合乎急诊条件者、服药过量但意识清醒、血尿或 肾结石绞痛、皮肤疹症状严重、无伤口之软组织伤害、动物抓伤等患者。 （2）小儿：不在Ⅰ级、Ⅱ级之内合乎急诊条件者。
4.Ⅳ级 不符合急诊条件，可延后处理或劝说去看门诊。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属、授权委托人对医务人 B1 查看病历中知情签字情况 员的告知情况能充分理解并在病历中体现 B2 医务处就知情告知的抽查 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、记录，定期分析、评价、改 进措施 总结、反馈，有改进措施
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效 A患者知情同意告知率的PDCA 案例
4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3 4.6.8.2 4.6.8.3 5.3.2.1 5.3.3.1
医疗药事组19项目
2.3.2.1 2.3.2.2 2.6.1.1 4.15.5.1 4.15.5.2 4.15.5.3 4.15.5.4 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知 情选择的权利医院有。相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 使用有检查、干预和改进措施。（★） 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则” 和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 （★） 加强抗菌药物购用管理。（★） 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程 序。（★） 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★） 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 （★） 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
医院评审“组织管理”释义《评审标准》解读
标准的内容结构
包括医院管理、医疗质量、护理服务、 医院感染控制等多个方面，每个方面 都有相应的评审指标和要求。
02
组织管理基本概念
组织定义及功能
组织定义
组织是由两个或两个以上的个人 为了实现共同的目标组合而成的 有机整体。
组织功能
组织对于个人、群体和社会都发 挥着重要作用，如实现目标、整 合力量、提高效率等。
品牌传播策略
制定有效的品牌传播策略，加强医院品牌在社会上的知名度和影 响力。
05
案例分析：成功医院组织 管理经验分享
案例一：某三甲医院精细化管理模式探讨
精细化管理理念
该医院秉承精细化管理理念，注重细节和流程优化，以提高医疗质 量和服务效率。
管理体系建设
医院建立了完善的管理体系，包括医疗质量管理、护理管理、医院 感染控制等方面，确保各项工作有章可循、有据可查。
信息化手段应用
医院积极引进信息化手段，如电子病历系统、智能排班系统等，提高 管理效率和决策水平。
案例二：某民营医院创新人力资源管理实践
人才引进与培养
该医院注重人才引进和培养，通过校园招聘、社会招聘等渠道吸引优秀人才，并制定完善 的培训计划，提高员工素质和能力。
激励机制设计
医院设计了科学合理的激励机制，包括薪酬激励、职业发展激励等，激发员工的工作积极 性和创造力。
员工关怀与文化建设
医院关注员工的生活和工作状态，提供良好的工作环境和福利待遇，同时加强文化建设， 增强员工的归属感和凝聚力。
案例三：某大型综合医院信息化建设成果展示
信息化战略规划
该医院制定了全面的信息化战略规划，明确信息化建设目标和发展路径。
信息系统建设
医院投入大量资金和技术力量进行信息系统建设，包括电子病历系统、远程医疗系统、智能辅助诊断系统等，提高医 疗服务的智能化水平。
三级医院评审管理组重点内容
三级医院评审管理组重点内容三级医院是医疗服务体系中的重要组成部分，承担着救治疑难重症患者、进行高难度手术和开展医疗教学科研等重要任务。
为了保障医院的医疗质量、安全和管理水平，评审管理组的工作显得尤为重要。
下面将重点介绍三级医院评审管理组的内容和相关要点。
首先，评审管理组应明确其任务和职责。
评审管理组是医院内部专门负责医疗质量和安全管理的机构，其主要任务是对医院的各项工作进行全面评审和监督，发现问题并提出改进建议，以确保医疗服务的质量和安全。
评审管理组应当具备一定的权威性和独立性，能够客观公正地评价医院的各项工作。
其次，评审管理组的重点内容包括但不限于以下几个方面。
首先是医疗质量评审，评审组要对医院的各科室、医务人员的医疗服务进行全面评估，包括医疗技术水平、患者满意度、医疗安全等各个方面。
其次是医疗安全评审，评审组要对医院的医疗安全管理工作进行审核，确保医疗过程中不发生医疗事故和医疗纠纷。
再次是医院管理评审，评审组要对医院的管理机制、管理规范等进行评价，提出改进建议。
另外，评审组还应对医院的医疗教学科研等工作进行评估，促进医院的发展和提高。
最后，评审管理组在开展工作时应注意一些要点。
首先是要坚持科学评审，依据相关法规和标准进行评审工作，避免主观臆断和片面性评价。
其次是要保护医务人员的合法权益，评审工作应公平公正，不得发生打压、诋毁等行为。
再次是要与其他部门密切合作，做好评审结果的汇总和反馈工作，推动问题的解决和改进。
另外，评审管理组成员应具备专业知识和较强的责任心，积极主动地履行职责，确保评审工作的质量和效果。
总之，三级医院评审管理组的工作内容涉及医疗质量、医疗安全、医院管理等多个方面，其重点在于全面评估医院的各项工作，保障医疗服务的质量和安全。
评审管理组应明确任务和职责，重点关注医疗安全、医疗质量和医院管理等内容，做好评审工作的组织和执行，推动医院的健康发展。
二级综合医院评审核心条款33条(精编打印版)资料讲解
二级综合医院评审核心条款第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第1条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款13条）第1条第8条第10条4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
第12条第五章护理管理与质量持续改进（核心条款1条）第六章医院管理（核心条款7条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条。
二级综合医院评审标准核心条款解读与落实
26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
医院等级评审条款分解
科研与学科建设部 1．6．3．1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
科研与学科建设部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部
门诊部 门诊部
1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ） 要求开展临床试验。 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊 患者实行中长期预约。 2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约 就诊比例。 2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减 少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程 序。 2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮 助患者有效就诊。 2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室 之间的协调配合。
教务部
1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
教务部 医务部 科研与学科建设部 科研与学科建设部
1．5．4．1开展继续医学教育工作。 1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜 卫生技术。 1．6．1．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的 经费、条件与设施。 1．6．2．1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究 成果。
3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要 求。 3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转 抄和执行者签名确认。 3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制 度与工作流程。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风 险，采取有效措施防止意外事件的发生。 3．7．2．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流 程。 3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。 3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （★） 3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告 系统》网上自愿报告活动。
关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款
关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款1. 引言二级综合医院是我国医疗体系中重要的一环，承担着基层医疗机构的技术支持和其他医院的转诊功能。
为了保证二级综合医院的服务质量和医疗水平，我国制定了一系列评审标准，其中包含了33条核心条款。
本文对这些核心条款进行解读，以便更好地理解和应用。
2. 33条核心条款解读2.1 医院管理2.1.1 条款一本条款要求二级综合医院建立健全的管理体制，包括领导责任制、科室责任制等。
医院管理层需要明确各岗位的职责和权限，以保证医疗服务的高效运行。
2.1.2 条款二本条款要求医院建立人员培训和绩效评价制度，以提高员工的专业素质和工作效率。
医院应定期组织培训，加强对医护人员的职业道德和技术能力的培养。
2.2 临床诊疗2.2.1 条款三本条款要求二级综合医院具备合理的门急诊、住院、手术等临床诊疗设备和技术人员。
医院应当根据实际需求配备适当的设备，以确保能够提供符合标准的医疗服务。
2.2.2 条款四本条款要求医院严格遵守诊疗规范和操作流程，确保医疗过程的规范化和安全性。
医院应建立追溯制度，对诊疗过程进行检查和评估，以提高医疗质量和安全性。
2.3.1 条款五本条款要求医院建立医疗质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗差错处理等方面。
医院应定期开展医疗质量评估，发现问题及时整改，并加强医疗差错的预防和处理。
2.3.2 条款六本条款要求医院制定和落实合理的感染控制措施，防止医院内发生感染事故。
医院应加强感染监测和预防，保障医疗服务过程中的安全性。
2.4.1 条款七本条款要求医院的设施和环境符合安全、卫生和功能要求。
医院应定期进行设施设备的检查和维修，并加强对环境的卫生管理，确保医院内外环境的舒适和安全。
2.4.2 条款八本条款要求医院建立设施设备台账和维修记录，确保设备设施的正常运行。
医院应定期对设施设备进行维护和保养，及时更新和更换老化设备，以提供可靠的医疗设施。
3. 结论二级综合医院评审标准中的33条核心条款涵盖了医院管理、临床诊疗、医疗质量管理和医疗设施管理等多个方面。
医院等级评审条款解读
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查访谈
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
2.4.2.1 【Ｃ】
急诊室有完善的
有为急诊 1.有为急诊患者 急诊服务流程和
患者提供 提供合理、便捷 入院制度包括危
合理、便 的入院制度与流 重患者先抢救后
捷的入院 程。
补办入院手续的
相关制度
规定，保障患者
与流程， 危重患者
入院便捷。
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。
（二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
临床相关条款C级指标
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方 便患者。
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
2.4.1.1 【Ｃ】
医院制度中有关于患
完善患者 入院、出 院、转科
1.执行留观、入院 、出院、转科、转 院制度,并有相应
临床相关条款C级指标
2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务。
评审标 评审要点 准
资料查阅
调查访谈
实地 个案 抽查考核 访视 追踪
2.4.3.1 【Ｃ】
工作制度中
加强转诊 3.有病情和病历等 有病情和病
级医院评审应知应会核心条款医院管理
级医院评审应知应会核心条款医院管理医院评审是衡量医疗机构及其医务人员是否符合国家相关规定的一种方式，是医院管理的重要环节。
只有掌握了级医院评审的核心条款，医院管理者才能更好地指导和组织医院的运行。
以下是级医院评审应知应会的核心条款。
一、医院管理体制医院管理体制是医院日常运行的重要基础，也是级医院评审的重点之一。
医院管理体制需要包括上下级关系的明确、分工协作的合理以及权责清晰的要求。
管理者需要了解并贯彻执行医院管理体制，确保医院各项工作得以正常开展。
二、医疗质量管理医疗质量管理是医院的生命线，也是级医院评审的重要内容。
医院管理者需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面。
只有不断提高医疗质量，医院才能在评审中脱颖而出。
三、安全管理安全管理是医院管理中至关重要的环节，也是级医院评审的重要考核内容。
医院管理者需要重视医院的安全管理工作，包括对医疗设备、用药安全、传染病防控等方面进行全面的管理和监督。
只有确保医院的安全，患者才能放心就医。
四、医德医风建设医德医风建设是每个医院都应该重视的方面，也是级医院评审的重要标准之一。
医院管理者需要加强医德医风建设，提倡医德高尚、医风正派的工作作风，引导医务人员树立正确的医疗伦理观念，为患者提供更好的医疗服务。
五、人才培养人才是医院的宝贵资源，也是医院管理的核心。
医院管理者需要重视人才培养工作，建立合理的培训机制、激励机制，吸引和留住优秀的医务人员。
只有不断培养和引进人才，医院才能不断提升自身的竞争力。
综上所述，级医院评审应知应会的核心条款涵盖了医院管理的各个方面，医院管理者需要深入理解并落实到实际工作中，不断提升医院的整体水平，确保医院运行更加顺畅、高效。
只有做好级医院评审，医院管理才能走上正轨，为患者提供更好的医疗服务。
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二、每个科室选派一名“内审员”，我们评 审办在迎评工作中将经常开内审员会议，科室主 任肩负科室工作和迎评整体掌控，内审员负责和 我对接各项工作。
医院评审后期都会遇到很多难点，症结点，这 时候可能需要外力协助；请外院专家模拟检查， 会发现我们忽略的很多问题。
最后恳请大家理解
新的《综合医院评审标准细则》不仅是今年我 们医院评审的准则，我希望更是我们医院今后发 展，强大的工作准则。
对口支援
依法执业
规 章 制 度
三 重 一 大
联 席 会 议
发 展 规 划
人 力 资 源
院 务 公 开
社会评价
统一标准
体现医院管理水平 体现医院管理内涵
规范 规矩
准备资料
正确领会、对准主题、少走弯路……
资料准备： 自查不少于6个月 自查期间的资料，规章制度更新，记录…… 按条款：简单明了、便于查看、便于梳理、永久留存 按类别：时间长、问题暴漏少、得分偏低
性格类型 活跃型性格 完善型性格 能力型性格 平稳型性格
积极的正面力量 顺应 善于应对人际关系 适应性强 诙谐幽默，善于调动气氛 能够变通 富有实验精神 想像力丰富 分析力特别强
处事脚踏实地，稳健 精于盘算和设计 非常讲究事实，逻辑性强 原则性强 充分自信 行动力和紧迫感很强 强悍 具有冒险精神 有恒心有毅力 当机立断，雷厉风行
提请检查
迎评申请书：文件、表格 自评报告：简述、自查情况、达标情况 整改报告：上级部门的督导检查 基本数据：半年数据、医疗指标、质量效率
迎接检查
具体步骤：
实地查看：印象标签 —— 环境、精神面貌、氛围 考试提问：在册职工抽取 随即提问：医院基本知识、院务公开、应急管理、法 律法规、规章制度等…… 追踪检查： 随机，现场提问，检查流程。 院长访谈：质量安全、绩效、信息化建设 职能部门访谈：医疗质量 绩效管理 人力资源访谈：管理、配置、规划
经验交流
管理组主要学习的是一、二、六章内容。 每一个条款都分“C B A”三等，我们首先梳理 的是C级标准。 关于“B和A”是相关职能部门和临床科室共同完 成的提高和持续改进。 我们的C级要完成90%，核心需要100%完成。
在我院回头总结中：迎评成绩A级通过最高 的是医院行政职能部门（40%），其次是 护理（32%），最后是医疗（12%）。 我隐约看到的是其实我们医疗，尤其是日常 医疗工作的规范化做到了，怎样做到持续改 进是很难的过程，职能部门可以通过资料处 理完成。
不仅现在要解读，今后还要解读、精读，作为 最新的标准，我们不仅要面对4年后的复审，更 要面对我们医院工作的整体改进……
引导检查 合理应对 态度和蔼
祝：迎评工作顺利！！！
自动自发 善于合作 谦虚礼让 关心体谅他人 接受能力强 回应力强
消极的负面力量 妥协 阿谀奉承，失去尊严 没有主见 轻佻，不够稳重 前后不一致 漫无目标 多变 鸡蛋里挑骨，吹毛求疵
缺乏想像力，过于小心 过分的吝啬 桎梏于结构和方法，缺乏远见 过于固执 自我为中心，骄傲 处事容易冲动，耐心不够 给别人很大的压力 赌性 无畏的坚持 指挥性太强
有目标： 达标率
有步骤： 动员部署、自评自查、整改提高、迎接评审
责任明确，落实到人。 目标明确，落实到人。 逐条精读，逐条核对， 逐条准备，逐条落实。
标准三级医 院和二级医 院一样
对《评审细则》的认识
学标准以理思路 知不足而谋方略
头脑风 暴法
精读，
认识， 认知
核心条款
公立医院
应急管理
应急预案
迎评歌
迎评日当午 汗滴新疆土 谁知评审难 条条皆辛苦
虽然条款多 全部都要学 核心条款重 绝对不能松
认真做事只是把事情做对 用心做事才能把事情做好
是社会组织中，为了实现预期的目标，以人为中心进行的协调活动。 管理工作的重点是对人进行管理。 管理就是制定，执行，检查和改进。
迎评管理要以人为本
罗森柏斯的成绩告诉我们，一个管理者必须明白如何 才能做到顾客满意：为了顾客的利益，必须要把注意 力放在员工的身上，这才是真正能够多赢的方式…… 罗森柏斯国际集团从美国费城地区的一家小旅行社， 一步步发展成为全球的业界领袖，年收入超过了60亿 美元。别人都是在尽力讨好顾客，而罗森柏斯首先把 精力集中在员工身上，其次才是顾客。因为他坚信， 不愉快的人提供的只能是不愉快的服务，创造的只能 是不断下降的利润。
如果我们的医疗质量在医院A级标准做到最高， 我们医院将会迎来质的跨越，我相信这并不 是梦想……
强调两个要点：
一、医院评审是全院整体的事情，任何一个科 室、个人拖了后腿，那么我们全院所有的努力、 辛苦将付之一炬，医院等级将随之下降。
在我们医院现在发展正规化前进中，谁都伤不 起，所以科室的主任作为第一责任人不仅要首先 解读细则，更要负起医院评审的重任，把自己的 科室带动起来，举全院之力共同完成卫生行业的 这场没有硝烟的战役。
未经授权或者越权做事 过于迁就 否定自己 过于为人着想 过于被动 容易过度投入
依法执业 发展规划 质量管理 患者安全 应急管理 规范培训 成果转化
绩效管理 院务公开 人力资源 对口支援 投诉管理 医德医风 信息建设
导小组，办公室，专（兼）职人员