三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
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三甲评审 实施细则解读【精选-PPT】
制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改
► 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案 单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支 持
► 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、 诊疗等待时间； 系统调研→找到瓶颈问题→措施→整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低 漏报率。
1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需 要应对的主要突发事件及应对策略。
1．4．3．2 编制各类应急预案。
内 容：六大块
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和要求：
【落实点】 ►强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位; ►急诊体系建设； ►对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定； ►医技科室设置有明确规定；
二、科学规范的医院内部管理机制：
【落实点】
► 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）；
►医院文化建设和院训； ►保障基本医疗服务的相关制度与规范：
《城镇职工（居民）基本医疗保障制度》 《新型农村医疗制度》 ►公益性任务（指令性、自发的）：留有图片
► 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：
► 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案 单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支 持
► 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、 诊疗等待时间； 系统调研→找到瓶颈问题→措施→整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低 漏报率。
1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需 要应对的主要突发事件及应对策略。
1．4．3．2 编制各类应急预案。
内 容：六大块
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和要求：
【落实点】 ►强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位; ►急诊体系建设； ►对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定； ►医技科室设置有明确规定；
二、科学规范的医院内部管理机制：
【落实点】
► 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）；
►医院文化建设和院训； ►保障基本医疗服务的相关制度与规范：
《城镇职工（居民）基本医疗保障制度》 《新型农村医疗制度》 ►公益性任务（指令性、自发的）：留有图片
► 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件 征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心） 质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、 重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药 （结果）、医院感染控制（结果）五个方 面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
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导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操 作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
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（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性 六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者 安全，医疗质量安全管理与持续改进，护 理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩 效
16
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2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
三级医院评审标准细则简介及任务分解ppt课件
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果
三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜医学
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
精品课件
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无 3
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
精品课件
4
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
精品课件
16
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
– 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
精品课件
17
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
精品课件
12
质量管理七工具
精品课件
13
质量管理的常用方法与工具
精品课件
14
五、标准要点解读
精品课件
15
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
《三级综合医院评审标准细则》 医疗质量管理要点解读
精品课件
1
一、标准分布
第七章 日常统计学评价指标
精品课件
2
二、评估方法
解读三甲评审标准及细则 PPT课件
例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．3实施护理人员分级管理， 病房实施责任制整体护理工作模式， 落实责任制，明确临床护理内涵及 工作规范，对患者提供全面、全程
的责任制护理措施。
5．1．4实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确，落实护理常规、操 作规程等，有相应的监督与协调机 制。
二、护理人力资源管理
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住 患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理 人力资源实行弹性调配。
有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有 执行的方案。
三、临床护理质量管理与改进
5．3．1根据分级护理的级综合医院评审标准及细则
第五章 护理管理与质量持续改进
护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、确立护理管理组织体系
5．1．1院领导履行对护理工作领 导责任，对护理工作实施目标管理， 协调与落实全院各部门对护理工作 的支持，具体措施落实到位。 5．1．2执行三级（医院-科室-病 区）护理管理组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系，按照《护士条
5．2．1 有护理人员管理 规定、实现岗位 管理制度，明确 岗位设置、岗位 职责、岗位技术 能力要求和工作 标准，同工同酬。
5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和 监督。 5．2．1．2 对各级护理人员资质进行严格审核。 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、 薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有 执行记录。 5．2．1．4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同 酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现 多劳多得，优绩优酬。 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适 应的卫生防护与医疗保健服务。
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
三级综合医院评审标准实施细则.ppt
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理 质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3） 管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3） 诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工 作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质 量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第 一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师 资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国
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乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
2011年11月25日
1 提高认识，统一思想，注重正确导向作用
2 科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构
1、各地在实施评审前， 科学规划设置医疗机构 （ 医院的“级别”是规划出来的！评的是“等次” ）
2、卫生部将对2011年1月1日起新增的三级医院进行复核， 不合格的，限期整改或取消等次
3 完善医院评审的制度和标准体系
自评工作。 （对照标准自评，并书写自评报告）
二、周期性评审
周期性评审 是指卫生行 政部门在评 审期满时对 医院进行的 综合评审
社会评价
书面评价
医院
医疗信息 统计评价
现场评价
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量
学习把握《三级综合医院 评审标准(2011年版) 》内涵
第一部分 医院评审制度与体系
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
1
卫医管发【2011】33号
2011年4月18日
《医院评审暂行办法》
2
卫医管发【2011】75号
2011年9月21日
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
3
卫办医管发【2011】148号
• 病案首页 • 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息 • 卫生行政部门日常监管信息
追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系
体现“以病人为中心”的服务理念
各种服务流程、制度建设、操作规范实施等 相关条款
对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护 条款
强调医疗质量和医疗安全
加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术 例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性 等
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 医院基本标准符合情况；
② 医院评审标准符合情况；
③ 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； ④ 与公立医院改革相关工作开展情况； ⑤ 省级卫生行政部门规定的其他内容。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 地方政府开展的医疗机构行风评议结果； ② 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的
1、医院评审体系
基 础： 医院自我评价 主要形式： 周期性评审（4年）、不定期重点检查 主要内容：⑴ 书面评价、⑵ 医疗信息统计评价
⑶ 现场评价、⑷ 社会评价 多元结合： 政府、医院、第三方机构和社会多元评价
2、遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则
4 建立医院质量常态评价机制
1、健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 （日常评价结果作为不定期重点检查内容纳入评分）
（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；
（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指 导结果及整改情况；
（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医 疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的
5
25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
30 53
2
第六章 医院管理 合计
60 107
6
342 636
48
标准设计导向
引入现代医院管理理念和方法
以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持 续发展
评审方式变化
多渠道、多维度采集信息
2、建立信息化的医院质量常态评价机制 （网络直报 —“医院质量监测系统”[]， 目前广东15家卫生部试点医院）
3、运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价
5 加强医院评审的组织管理
一、医院自我评价
《医院评审暂行办法》
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生 行政部门规定。
评价体系的交叉
医院自我评价 周期性评审、不定期重点检查 书面评价、 医疗信息统计评价 、现场评价、 社会评价
第二部分 医院评审标准
名称
条
款 核心条目（★）
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
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二十七、病历（案）管理与持续 改进
质量块状评价
七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进 二十五、放射治疗管理与持续改进