医疗救助审批表

隆林各族自治县医疗救助申请审批表

___________县（区）_________乡镇（街道办或主管部门）_____________村（居）委会（或单位）

备注：

1.户别是指农村居民或城镇居民。

2.申请人需提供患者医院诊断书、出院证明、住院发票、住院费用清单、新农合（医保）报销凭证、低保证、五保证、残疾证、其他补助凭证、户口簿和身份证复印件等

3.此表一式三份，县（区）民政局二份、乡镇政府（街道办）存一份。