早产儿科入院记录

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早产儿护理个案病例范文

早产儿护理个案病例范文一、基本情况。

我家宝宝是个早产儿，32周就迫不及待地来到这个世界啦。

出生的时候小小的一只，像只脆弱的小猫咪，体重才1.5千克呢，看着他那小小的身子躺在保温箱里，我的心都揪起来了。

二、刚入院时的状况。

1. 呼吸问题。

他的呼吸特别不稳定，就像个小风车，时快时慢的。

医生说这是因为他的肺部还没有发育成熟，就像还没建好的小房子，不能很好地承担呼吸这个重要的任务。

有时候还会出现呼吸暂停的情况，可把我们吓坏了，每次看到他小小的胸膛突然停止起伏，感觉时间都凝固了。

2. 体温调节。

这小家伙就像个小火炉还没烧旺的小房子，自己不能很好地保持体温。

在保温箱里，各种仪器都在努力帮他维持合适的温度，就像给他盖了一层高科技的小被子。

如果不小心温度有点波动，他就会冷得瑟瑟发抖或者热得小脸通红。

3. 喂养困难。

说到喂奶，那可真是个大难题。

他的吸吮能力就像个没学会吃饭的小娃娃，很弱。

最开始只能通过鼻饲管给他喂一点母乳或者特殊的早产儿奶粉，看着那细细的管子伸进他的小鼻子里，我的心里既心疼又担心。

而且他的胃就像个小小的口袋，装不了多少东西，每次只能喂一点点，还得非常小心，不然就会吐出来，就像小口袋满了就往外溢一样。

三、护理过程。

1. 呼吸护理。

护士姐姐们可细心啦。

她们一直在旁边盯着宝宝的呼吸情况，就像守护小天使的小卫士。

一旦发现呼吸有问题，就会轻轻地拍拍他的小脚丫或者小后背，给他一点小刺激，让他重新开始呼吸。

慢慢地，随着宝宝一天天长大，他的呼吸也越来越稳定了，就像小风车开始匀速转动了。

2. 体温护理。

我们也学会了很多照顾他体温的小窍门。

在他从保温箱出来后，我们给他穿衣服就像给小宝贝做一个温暖的小茧。

衣服要选择柔软、暖和的，而且要根据室内温度随时调整。

房间里的温度就像个小气候，要保持在一个很合适的范围，夏天不能太热，冬天不能太冷。

我们还会经常摸摸他的小手小脚，如果有点凉了，就赶紧给他加个小毯子，要是有点热了，就松松衣服，就像给他的小身体调整空调温度一样。

新生儿科入院记录(表格式模板)

姓名：性别：年龄：民族：籍贯：
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。

新生儿科医生查房记录范文

新生儿科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患儿基本信息。

1. 床号：1床。

2. 姓名：小萌宝（化名啦，这么叫着感觉很可爱呢）3. 性别：男。

4. 日龄：5天。

二、现病史。

这小萌宝啊，是个早产儿呢，34周就急急忙忙来到这个世界了。

妈妈孕期有点妊娠期高血压，所以宝宝就提前报到啦。

出生的时候体重才2.2kg，像个小小的精灵。

刚生下来的时候呼吸有点急促，还有点发绀，所以就直接被送进咱们新生儿科这个温暖的小窝啦。

三、昨日情况回顾。

1. 生命体征。

体温：昨天体温还算比较稳定，一直在36.8 37.2℃之间晃悠，就像个乖宝宝一样听话。

呼吸：呼吸频率稍微有点快，每分钟大概45 50次，不过比刚入院的时候已经好多了，就像一辆小跑车慢慢降速呢。

心率：心率在130 140次/分钟，很有活力的小小心脏在扑通扑通地跳着。

2. 喂养情况。

这小家伙昨天的奶量不太理想哦。

我们给他喂的是早产儿配方奶，每次只能喝5 8ml，而且喝得还慢悠悠的，就像个小懒虫。

不过这也不能怪他啦，毕竟他还小，肠胃功能还没那么强大呢。

3. 治疗措施及反应。

给他用着保暖箱，保持合适的温度和湿度，就像给他盖着一层温暖又舒适的小被子。

昨天还给他输了点营养液，补充他小小的身体所需的能量。

用药方面呢，用了点促进肺成熟的药，感觉他呼吸急促的情况稍微有点改善，就像给小肺肺打了一针强心剂一样。

四、今日查房情况。

1. 一般状况。

今天一进病房就看到小萌宝在保温箱里睡得正香呢，小脸蛋红扑扑的，像个小苹果。

不过我把他弄醒的时候，他可有点不乐意了，皱着小眉头，眼睛眯成一条缝，就像在说：“医生叔叔/阿姨，你干嘛打扰我的美梦呀。

”2. 生命体征。

体温：今天体温还是很稳定，在37℃左右，继续保持哦，小萌宝。

呼吸：呼吸频率有了明显的改善，现在每分钟大概40 42次了，就像他的小呼吸管道被清理得更通畅了一样。

心率：心率还是在130 140次/分钟左右，很稳定的小节奏。

民勤县XX医院早产儿—xx病历(25床)doc

姓名：xxx 科别：儿科床号：25 住院号：1309342入院记录姓名：xxx 住址：民勤县腾龙小区性别：男入院时间： 2013/08/16/16:00年龄：1 天记录时间： 2013/08/16/18:00民族：汉族病史叙述者：患儿父亲及产科医师籍贯：甘肃可靠程度：可靠主诉：胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。

现病史：患儿系第1胎、第1产，其母在孕期健康，于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出，出生时无产伤及窒息史，生后哭声低弱，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，出生体重1.9Kg，身长40cm，头围31厘米，羊水清亮，胎盘正常，生后立即给清理呼吸道及脐带无菌包扎，生后不久患儿出现呼吸不规则、四肢冰凉等症状，伴有双手足青紫，因患儿系早产儿，为进一步观察治疗，产科以“早产儿”转入我科。

患儿生后尚未开奶，未排尿排便。

既往史：否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史及接触史。

个人史系第1胎、第1产，胎龄30+2周，剖宫产娩出，出生时无窒息史及产伤史。

生后尚未开奶，尚未接种任何疫苗。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查T：不升 P：136次/分 R：46次/分 W：1.9kg 发育幼稚，意识清楚，反应欠佳，弹足底3次无哭声，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，皮肤薄而光滑，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，头发色黄、细绒，前囟1.5×1.5cm，平软，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，耳廓贴颅，弹性欠佳，外耳无异常，无脓性分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物，口周及鼻翼两侧发绀，口唇发绀。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，乳头难认，无乳晕，双肺呼吸运动对称，两侧呼吸动度均等，双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，姓名：xxx 科别：儿科床号：25 住院号：1309342 心音有力，心率136次/分，律齐，未闻及杂音。

早产儿入院记录

医院入院记录首页住院号：02012816姓。

毛毛名性别：女年龄：50分钟籍贯：。

职业:无婚姻：未婚民族：汉族住址：。

县。

镇。

村电话：。

入院日期：2012年09月16日03时00分病历叙述者：患儿父亲及产科医师记录日期：2012年09月16日20时00分可靠程度：基本可靠主诉: 胎龄36+1周, 出生体重2.3kg，生后50分钟。

现病史：患儿系第6胎第3产胎龄36+1周于2012-09-16-02:10在我院产科头位顺产出生，无胎儿宫内窘迫，有胎膜早破20小时，羊水清，胎盘及脐带未见异常，无窒息复苏史，出生时患儿有活力，阿氏评分均为10分，无倒评分现象，生后无呼吸困难，无抽搐。

产科医生考虑早产儿生活能力低下而拟“早产儿低体重儿”转我科进一步治疗。

生后未开奶，未予接种疫苗及新生儿疾病筛查。

已排胎粪及小便，出生体重2.3Kg。

既往史：详见现病史。

个人史：详见现病史。

母孕史：妊娠早期无“流感” ,“风疹”等传染病史，无X线及农药接触史。

妊娠后期无“妊高征” ,无“糖尿病”等病史。

家族史：父母健在，非近亲婚配，家族成员中否认“肝炎”、“结核”等传染病史，家族中否认遗传病史及性病史。

体格检查T 36.5℃，HR 182次/分，R 42次/分，Wt 2.30Kg，头围：32.5cm。

一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，早产儿外貌，精神、反应一般。

皮肤粘膜：肤色红润，少许胎脂，无皮疹及皮下出血点，弹性一般。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅五官无畸形，前囟平软，大小约1.0×1.0cm,眼球运动正常，两侧瞳孔等大等圆。

对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，耳廓发育成形，未贴颅面。

鼻腔通气尚可，未见鼻翼扇动，口周无青灰，口唇红润。

钟山县妇幼保健院入院记录续页住院号：02012816 颈部：颈软、无抵抗，气管居中。

甲状腺无肿大。

胸部：胸廓：胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄。

乳晕结节直径约4mm。

儿科入院记录示例

儿科入院记录示例入院记录姓名: 王××出生地: 山东省济南市性别: 男入院日期: 2010-01-12，9：10年龄: 2岁记录日期: 2010-01-12，11：10民族: 汉族病史陈述者: 患者父母家长姓名：王××联系方式: 电话 1234567 主诉: 咳嗽3天，发热，气喘l天。

现病史: 患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。

曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳。

来院前l天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8～38.5℃，有时高达39℃。

呼吸急促，喉中有痰鸣。

无异物吸人及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。

在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。

患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。

既往史: 出生7个月前健康,未患过任何疾病。

7个月后经常受凉后发热咳嗽。

9个月时患过“支气管炎”，1l个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗,痊愈出院。

未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。

出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。

无外伤及手术史。

无输血及药物过敏史。

个人史: 患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。

出生时体重3 千克。

生后第3天出现黄疸，8天后消退。

新生儿期健康。

母乳喂养，l1个月添加牛奶，l岁断母奶喂普通饭，每天l个鸡蛋，吃莱很少。

未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。

患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，l1个月会站，l岁6个月能独立行走。

10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。

l岁时前囟闭合。

家族史: 父母健康，非近亲婚配。

无遗传病史。

其母孕期健康。

患儿居住条件及经济条件一般。

体格检查T39.3℃ P130次/分 R40次/分 BP未测体重12kg 发育中等，营养一般,神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。

儿科住院病历(新生儿)

住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。

当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。

病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。

既往xx：母孕期各次产前检查均正常。

无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。

个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。

出生时体重2.55kg。

Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。

羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。

喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。

生后1小时排出胎粪。

预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。

家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。

母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。

母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。

母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。

家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

早产儿科首次病程记录

江门市中心医院病程记录姓名：科室：床号：住院号:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患儿，，20分钟，因“胎龄31＋3周、早产出生20分钟”入院。

（一）病例特点：1.患儿为男性，新生儿，急性起病。

2.患儿为G2P1，胎龄31＋3周，于2008.04.23.12：25因其母“重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”我院产科剖宫产出生，羊水清，出生体重1.2kg。

1－5－10分钟Apgar评分均为10分。

生后未出现气促、发绀，无呼吸困难，未予喂养，未排大小便，即由我科会诊收入新生儿室。

3.第一胎因其母孕6月时妊高征流产。

余家族史无异常。

4.体查：T 36℃R 50次/分P 140次/分Wt 1.2kg早产儿貌，反应可，哭声一般。

呼吸不促，唇周无绀。

颜面、躯干皮肤无黄染、苍白、出血点、皮疹、淤斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

前囟不胀，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。

巩膜无黄染。

口腔粘膜光滑，咽不红，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗。

双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。

心率140次/分，律整，心音正常，各瓣膜区未闻病理性杂音。

腹软，不胀，脐部包扎，未见胃肠蠕动波，未及包块，肝右肋下1cm可及，质软，脾左肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。

四肢关节无红肿畸形。

肌张力稍低。

握持、觅食、吮吸、吞咽反射未引出。

早产儿胎龄评估：36周。

———————————————————————————————————————项目0分1分2分3分4分评估———————————————————————————————————————足底纹理无前半部红痕红痕>前半部，褶痕>前2/3 明显深的褶痕2分不明显褶痕<前1/3乳头形成难认明显可见，乳晕点状乳晕，边缘点状乳晕，边缘3分淡、平，直径不突起，直径突起，直径<7.5mm <7.5mm >7.5mm指甲未达指尖已达指尖超过指尖2分皮肤组织很薄，薄而光滑光滑，中等厚皮稍厚，表皮皱裂厚，羊皮纸样2分胶冻状疹或表皮翘起翘起，手足显著皱裂深浅不一———————————————————————————————————————结论：适于胎龄儿辅助检查：暂缺。

早产儿门诊病历书写范文

早产儿门诊病历书写范文英文回答：Patient Name: XXX.Age: XXX.Date of Birth: XXX.Gender: XXX.Date of Admission: XXX.Chief Complaint: The patient was born prematurely at 32 weeks of gestation and is presenting with respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice.History of Present Illness: The patient was born prematurely and has been experiencing respiratory distress since birth. The patient also has difficulty feeding andhas developed jaundice. The patient was admitted to the neonatal intensive care unit (NICU) for further evaluation and management.Past Medical History: The patient has a history of premature birth and is currently being monitored for potential complications associated with prematurity.Family History: No significant family history reported.Physical Examination: On examination, the patient appears jaundiced. The patient is tachypneic with increased work of breathing. The patient's abdomen is soft and non-tender. The patient's weight is below the 10th percentile for gestational age.Assessment and Plan: The patient is being evaluated for respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice. The patient will undergo further diagnostic testing, including blood tests and imaging studies, to determine the underlying cause of the symptoms. The patient will also receive supportive care, including respiratory support andnutritional support, as needed.Disposition: The patient will be admitted to the NICU for further management and monitoring.中文回答：患者姓名，XXX.年龄，XXX.出生日期，XXX.性别，XXX.入院日期，XXX.主诉，患者早产，32周孕龄出生，出生后出现呼吸困难、进食困难和黄疸。

儿科住院病历范文

儿科住院病历范文一、一般项目。

1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。

3. 年龄：3岁。

4. 民族：汉。

5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。

发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。

三、现病史。

这3天可把小家伙折腾坏了。

最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。

然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。

同时啊，还开始咳嗽了。

一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。

尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。

这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。

而且还老是说自己累，老是想躺着。

不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。

四、既往史。

1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。

也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。

2. 没有什么传染病接触史哦。

家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。

3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。

五、个人史。

1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。

出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。

2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。

辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。

儿科入院记录

儿科入院记录
姓名：出生地：
性别：入院日期：
年龄：记录日期：
民族：病历陈述者：
家长姓名：家庭住址及联系方式：
主诉：
现病史：
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史：生产史：第胎，第产，足月产早产月；新、旧产法；顺难产
出生体重kg哭声强弱窒息青紫
喂养史：母乳人工混合
生长发育史：
其他：
家族史：父母近亲结婚：否是家族中同类疾病史：有无
结核：哮喘：肝炎：过敏：
其他：
体格检查
体温℃，脉搏/min，呼吸/min，血压/ mmHg
体重kg，身高cm，头围cm
一般状况：神志精神发育营养
体质体位步态
皮肤、黏膜：色泽湿度弹性
皮疹
浅表淋巴结：
头部器官：
外形前囟后囟骨缝毛发
眼：眼睑结膜巩膜角膜眼球
神经反射：左右左右
腹壁反射：
Brudzinski征
膝反射：
Babinski征
提睾反射：
Kernig征
其他：辅助检查检Fra bibliotek日期项目结果医院
血常规
尿常规
便常规
其他：
初步诊断：
医师签名：
眼窝瞳孔对光反射
耳：
鼻：
口腔：黏膜：唇：
舌：牙齿：
咽部：扁桃体：
颈部：
气管：
颈部血管：
甲状腺：
胸部：胸廓：
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊（≥3岁）：右cm肋间左cm
Ⅱ

儿科入院记录书写模板

儿科入院记录书写模板
儿科入院记录是记录患者患病情况和身体状况的重要文件，以下是其书写模板：
1. 患者基本信息：
* 姓名、性别、年龄、出生日期、体重、身高、联系电话、家长姓名等。

* 如有特殊情况，如遗传病史、过敏史等，应一并记录。

2. 患病信息：
* 主诉：患者的主要症状和持续时间，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。

* 病史：患者的患病史，如先天性心脏病、哮喘等，以及之前的治疗情况和效果。

* 体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤颜色、口唇颜色、皮疹、水肿等表现。

3. 检查和诊断：
* 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以及检查结果和初步诊断。

* 其他检查：如心电图、超声波检查等，如有异常应详细记录。

* 诊断：根据上述检查结果和医生判断，确定患者的疾病诊断。

4. 治疗方案：
* 治疗方法：包括药物治疗、手术治疗等方法，以及剂量和给药途径等。

* 护理方案：包括饮食、休息等方面的建议，以及病情观察和记录的要求。

5. 其他信息：
* 家庭情况：包括家庭成员的姓名、年龄、职业等，以及家庭住址和联系方式等。

* 其他信息：如患者的社会背景、生活习惯等，以及医生的建议和注意事项等。

在书写儿科入院记录时，应准确记录患者的患病情况和身体状况，同时注意保护患者的隐私和个人信息。

同时，医生应认真观察患者的病情变化，及时调整治疗方案和护理措施，确保患者的健康和安全。

儿科入院记录书写模板

儿科入院记录书写模板儿科入院记录书写模板标题：儿科入院记录病历号：XXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日一、主要诊断：根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：(主要诊断名称)。

二、入院原因：患儿因(入院原因)而入院治疗。

详细描述入院前的症状和病情发展情况。

三、现病史：1. 原发病程及治疗情况：包括疾病的起始时间、病情发展以及接受的治疗手段和药物使用情况。

2. 目前病情：描述患儿入院时的主要症状、体征及相关问题。

四、既往史：1. 个人史：包括患儿的出生史、生长发育史、喂养史等。

2. 家族史：包括患儿父母及近亲的相关疾病史。

3. 过敏史：包括患儿是否有药物、食物或其他过敏史。

五、体格检查：详细描述患儿的体格检查结果，包括：体温、心率、呼吸频率、血压、身高、体重、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤、神经系统等方面的检查结果。

六、辅助检查：详细描述患儿接受的各项辅助检查结果，包括：血常规、生化指标、尿常规、胸部X光片等检查结果，以及其他必要的特殊检查（例如：脑电图、超声心动图等）结果。

七、诊断依据：1. 根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，提供明确的主要诊断依据。

2. 若有需要的话，也可以列出其他可能的诊断并进行排除。

八、治疗方案：详细描述针对患儿的主要疾病诊断所制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。

同时还需要描述涉及到的饮食、休息、观察和护理措施等方面。

九、预后评估：1. 根据患儿的病情及相应的治疗方案，对患儿的预后进行简要评估，包括预计疾病的病程、预计康复时间以及可能存在的并发症等。

2. 对患儿及家属进行适当的宣导与交流，解答其相关疑惑和问题。

十、特殊情况说明：对于有特殊情况的患儿，如有需要的话，可以对其特殊情况进行详细描述，明确相关的处理方案。

十一、医嘱：根据治疗方案，提供患儿的详细医嘱，包括饮食、活动、康复护理等方面的指导。

十二、患儿和家属教育：对于患儿及其家属，进行相关的健康教育，提供相关的预防和护理的指导。

新生儿科医生查房记录范文

新生儿科医生查房记录范文一、查房日期。

[具体日期]二、查房医生。

[医生姓名]三、患者基本信息。

1. 姓名：[宝宝姓名]2. 床号：[X]床。

3. 性别：[男/女]4. 日龄：[X]天。

四、查房情况。

# （一）进入病房。

今天一进病房，就看到咱们的小宝贝儿像个小团子一样，安安静静地躺在小暖箱里呢。

那小模样，真是越看越招人稀罕。

# （二）病情回顾。

1. 出生情况。

这宝宝啊，是个早产儿，妈妈因为胎膜早破，在[具体孕周]就把他带到这个世界上来了。

出生的时候体重可不太理想，只有[X]克，就像个小不点似的，当时大家可都为他捏了把汗。

2. 目前主要问题。

呼吸方面：这小家伙呼吸还是有点小问题呢。

他的呼吸频率比正常的新生儿要快一些，每分钟能达到[X]次左右。

就像个小火车头，呼哧呼哧的，不过比起刚入院的时候已经好了不少啦。

我们给他用着一些辅助呼吸的设备，来帮他这个小肺叶更好地工作。

喂养情况：说起吃的呀，这小宝贝儿有点挑嘴呢。

他的吸吮能力比较弱，每次喂奶都像是一场小小的战斗。

我们现在是通过鼻饲管给他喂奶，每次能喂进去[X]毫升的奶，虽然量不多，但也是在慢慢增加啦。

不过这孩子有时候还会吐奶，就像个小喷泉似的，把刚吃进去的奶又吐出来一部分，可把护士姐姐们心疼坏了。

黄疸情况：黄疸这个小恶魔也来捣乱了。

宝宝的皮肤看起来还是有点黄澄澄的，经皮测胆红素的值是[X]，比正常范围高一些。

我们一直在密切观察这个情况，给他照蓝光治疗，希望能把这个黄疸尽快赶跑。

# （三）体格检查。

1. 一般情况。

小宝贝儿的精神状态还可以，眼睛亮晶晶的，好像在好奇地看着周围的世界呢。

反应也比较灵敏，我在他耳边轻轻弄出点小动静，他的小脑袋就会转过来，像在寻找声音的来源。

不过他的哭声还是有点微弱，感觉像小猫叫一样，没有那种中气十足的感觉。

2. 呼吸系统。

听了听他的肺部，呼吸音比较粗，就像风吹过有点沙沙响的树林一样。

在肺部的底部还能听到一些细小的啰音，这就说明他的小肺里还有些炎症没有完全消退。

早产儿入院记录

医院入院记录首页住院号：02012816姓。

毛毛名性别：女年龄：50分钟籍贯：。

职业:无婚姻：未婚民族：汉族住址：。

县。

镇。

村电话：。

产科医生考虑早产儿生活能力低下而拟“早产儿低体重儿”转我科进一步治疗。

生后未开奶，未予接种疫苗及新生儿疾病筛查。

已排胎粪及小便，出生体重2.3Kg。

既往史：详见现病史。

个人史：详见现病史。

母孕史：妊娠早期无“流感” ,“风疹”等传染病史，无X线及农药接触史。

妊娠后期无“妊高征” ,无“糖尿病”等病史。

家族史：父母健在，非近亲婚配，家族成员中否认“肝炎”、“结核”等传染病史，家族中否认遗传病史及性病史。

体格检查T 36.5℃，HR 182次/分，R 42次/分，Wt 2.30Kg，头围：32.5cm。

一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，早产儿外貌，精神、反应一般。

皮肤粘膜：肤色红润，少许胎脂，无皮疹及皮下出血点，弹性一般。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅五官无畸形，前囟平软，大小约1.0×1.0cm,眼球运动正常，两侧瞳孔等大等圆。

对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，耳廓发育成形，未贴颅面。

鼻腔通气尚可，未见鼻翼扇动，口周无青灰，口唇红润。

钟山县妇幼保健院入院记录续页住院号：02012816 颈部：颈软、无抵抗，气管居中。

甲状腺无肿大。

胸部：胸廓：胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄。

乳晕结节直径约4mm。

儿科入院记录(范文)

姓名：*** 出生地：山东省嘉祥县性别：女入院时间：2012-01-18，12：41年龄：5岁记录时间：2012-01-18，13：30民族：汉族病史陈述者：患儿父母家长姓名：****** 联系方式：*****主诉：头痛、呕吐4天。

现病史：患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。

曾在当地治疗（具体用药不详),无好转，今日为求进一步治疗遂来诊，门诊以“中枢神经系统感染”收入院。

患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。

既往史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种随当地进行。

个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。

现发育营养一般。

家族史：其父母均体健，否认近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查T:37.0℃；P:82次/分；R:23次/分；BP：90/60mmHg 患儿发育正常，营养中等。

神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅无畸形。

双眼睑无浮肿、巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻腔通畅。

口唇无紫绀，咽部充血。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无减弱与增强，双肺叩诊清音,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动无弥散，心界无扩大及缩小，心率82次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。

肛门与直肠及生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如。

四肢肌力肌张力正常，膝腱反射正常存在，布氏征(-),克氏征(-)。

新生儿入院记录

医院新生儿科入院记录（一）病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：家庭住址：入院时间：年月日时联系电话：与患儿关系：主诉：现病史：个人史：1.出生史：第胎产，胎龄周，出生时间年月日时，出生地点，出生方式，出生体重kg，胎儿宫内窘迫：（有，无），羊水量羊水颜色污染程度胎膜早破（有、无、不祥）破膜时间Apgar评分：1分钟分，分别为皮肤颜色分，心率分，对刺激的反应分，肌张力分，呼吸分，5分钟分；10分钟分。

脐带胎盘出生时治疗：2.喂养史：开奶时间，生后时；喂养方式：母乳、人工、混合、大小便排出时间3.预防接种：卡介苗：已种、未种，乙肝疫苗：已种、未种，乙肝免疫球蛋白：已用、未用4.母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况：动物接触史有、无，糖尿病（有、无），高血压（有、无），胆汁淤积（有、无），先心病（有、无）其他：既往史：生后输血史（有、无）。

患病住院情况，用药情况：家庭史：父亲，姓名年龄岁健康状况血型母亲，姓名年龄岁健康状况血型父母近亲结婚：（是、否），遗传性疾病史（有、无），家庭成员健康情况体格检查体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg头围cm，Wt Kg一般情况：外貌面色口唇精神对刺激的反应：弹足底下有哭声，哭声低微、短促、洪亮，神智三凹征皮肤：颜色硬肿皮疹破溃出血点皮肤弹性水肿黄疸程度头部：头颅外形前卤大小cm* cm，平软、饱满张力卤缝产瘤血肿眼：凝视瞳孔大小cm，对光反应双眼其他耳：外耳道分泌物外耳畸形耳部发育鼻：鼻翼扇动口：口唇及唇周口腔黏膜咽部头颅：抵抗度斜颈胸部：胸廓外形锁骨骨折心：望诊：心尖搏动在左缘第肋间，乳线内、外cm触诊：震颤：（有、无），位置：叩诊：左心界最远处在第肋间乳线内（外）cm听诊：心率次/分，心音心律杂音腹部：外形胀气肠型蠕动波包快脐红肿脐分泌物脐疝腹壁肝肋下cm，剑突下cm，边缘质地脾肋下cm，质地肠鸣音其他：脊柱四肢：畸形四肢张力四肢温度毛细血管充盈时间肛门外生殖器：肛门外生殖器神经系统：拥抱反射吮吸反射握持反射觅食反射围巾征肌张力早产儿胎龄评分：27+足底纹理（）+乳腺结节（）+指甲（）+皮肤组织（）= 分辅助检查：初步诊断：住院医师：年月日主治医师：年月日主（副主）任医师：年月日。

儿科新生儿入院记录

山东省菏泽市妇幼保健院儿科新生儿入院记录病历号：姓名: 之子之女出生地：菏泽市妇幼保健院性别: 男女入院时间：2012-05-10 9：00年龄：记录时间：2012-05-10 11:00民族：汉族回族病史陈述者：患儿父母家长姓名：家庭地址：菏泽市牡丹区主诉：呕吐20个小时。

皮肤黄染2天，加重1天现病史：患儿为第一胎第一产，本院接生。

胎龄37周，因母患妊高症，羊水少，行剖宫产娩出。

生后未发生窒息，Apgar评分：1分钟 10分。

患儿生后尚未开奶即开始呕吐，吐出物呈黄白色泡沫粘液样，未含咖啡色血样物。

开始喂奶后，呕吐加重，进奶后即吐出，不能进食。

一般情况尚好，无呛咳，无发绀，无腹胀，已排深绿色胎便3次，尿量较少，门诊以“咽下综合征”收入院。

现病史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生。

出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。

生后Apgar评分：1分钟 10分。

出生体重3千克。

生后8小时发现患儿皮肤黄染，面部及躯干部较明显。

患儿精神好，吃奶好，无易惊、激惹现象。

尿色黄，大便为深绿色胎便。

自昨日始，黄疸迅速加深，躯干、四肢黄染加重，手足底轻度黄染，患儿吃奶较前减少来诊。

经皮测胆红素15mg/dl。

其母血型为"O”型。

个人史（一）母亲妊娠情况：合并症：无高血压、子痫、贫血用药情况：无（二）出生史：第一胎，第一产妊周：40周生后窒息：有无青紫苍白哭声：洪亮、低弱、尖叫、呻吟Apgar评分：1分钟 10分； 5分钟 10分； 10分钟 10分抢救措施：抢救用药：无气管插管：无吸痰：无分娩方式：顺产是否难产：否剖宫产、胎头吸引、产钳宫内窘迫：有无接生情况：新法接生：本院外院旧法接生：是否方法：出生体重： kg 畸形：无有胎便：第一次排出：小时天变黄天尿量：多、少次数: 次/日（三）喂养史：开始喂奶时间：小时方法：母乳、牛奶、配方奶、混合喂养（四）预防接种史：已接种卡介苗，已接种乙肝疫苗其他：无家族史：父亲年龄：岁血型：不详健康状况：健康母亲年龄：岁血型：O型，AB型健康状况：健康，孕后期患高血压妊次：3次无流产、死胎、死产婚配：近亲，非近亲兄：1人健康状况：健康姐：1人健康状况：健康家族遗传及传染病史：无生活环境：农村城镇体格检查T:36.5℃ P:126次/分 R:32次/分头围：34cm 体重：3.5kg一般情况：发育：中等良好营养：一般、欠佳反应：好、差面色：红润、苍白、口周发绀呼吸节律：规整、暂停、双吸气、呻吟哭声：响亮、中等、弱小皮肤黏膜：色泽：红润、青紫、苍白、黄染、花纹弹性：好、差温度：暖、凉皮疹：无、有脱皮：无、有毳毛：多、少硬肿部位：无、头颈部、双上肢、躯干、臀部、双下肢皮下脂肪：丰满、中等、薄、消失浅表淋巴结：未触及肿大头部器官：头颅：外形：正常、先锋头、左顶部可见3×3cm血肿头发：多、少前囟：2×2cm，平坦、略凹、凹陷、饱满、紧张后囱：闭、未闭颅缝：无重叠、裂开颅骨软化：无、有眼：结膜无充血、巩膜无黄染眼球震颤：无、有耳：外形正常、耳廓紧贴颅骨外耳道分泌物：无、有鼻：通气良好，无分泌物鼻扇：无、有口腔：黏膜光滑、无充血、无溃疡唇：红润、干燥、樱桃红、紫绀、苍白舌：无异常、无溃疡舌苔：薄白、厚白、地图样咽部：无充血腭裂：有、无颈部：软、无抵抗感胸部：胸廓：无异常，双侧对称漏斗胸：无、有鸡胸：无、有三凹征：阴性、阳性肺脏：双侧呼吸动度：均等、不均等叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清晰、未闻及干湿啰音心脏：心尖搏动：不明显、可见心界：不大、大心率：126次/分心律：整、不整心音：有力、无力、低钝杂音：无胸骨左缘第二肋间闻及Ⅱ级收缩期杂音。

儿科新生儿入院记录表

其他：
家族史：
父亲姓名母亲姓名妊次次
年龄
职业
年龄
职业
流产、死胎、死产
婚配
血型
Rh
血型
Rh
次近亲、非近亲
健康情况健康情况
兄
人
健康情况：
姐
人健康情况：
家族遗传及传染病史：
生活环境：
体格检查
一般测量：体温
℃
脉搏
次/分呼吸次/分血压
mmHg
体重
kg
身长
cm
头围
cm
胎盘情况：正常、异常：衰老、钙化点、血肿、早期剥离、前置
脐带情况：长度
cm；绕颈
周；脱垂、打结、正常；其他
接生情况：新法接生：本院、外院
旧法接生：方法：
早产原因：外伤、劳累、同房、精神因素，其他：
出生体重：
kg
胎便：第一次排出：
畸形：无、有小时天过渡大便：
住院号
指（趾）甲过指（趾）端：已过、未，足拓纹理：多、少，指纹：
前臂弹回：能、否
围巾征过中线：是、否
扶坐屈颈：能、否
神经反射：
正常
腘角：＜90°、＞90° 足跟触耳：能、否
减弱
消失
吸吮反射：
拥抱反射：
握持反射：觅食反射：
其他：
检查日期
项目血常规：大便常规：小便常规：其他：
胸围
cm 腹围
cm
一般情况：发育：
营养：
反映：
面色：
口周发绀、鼻扇、双眼凝视

儿科入院记录示例

（6）儿科入院记录示例姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村年龄：4月24天工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2012-12-27 13:11:12民族：汉族记录时间：2012-12-27 13:20:00职业：无病史叙述者：XXX 与患者关系：患者母亲[主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。

[现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。

患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。

[个人史]出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。

喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。

生长发育史：3月抬头，尚未出牙。

预防接种史：按时进行预防接种。

[既往史]既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。

否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。

[家族史]母亲姓名：XXX 年龄：24岁文化程度：高中职业：无健康状况：健康父亲姓名：XXX 年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者健康状况：健康父母是否近亲婚配：否认母亲妊娠史：1-0-0-1其他成员健康状况：健康遗传及传染性疾病史：否认家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。

体格检查体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg体重：XXkg 身长：XXcm 头围：XXcm 胸围：XXcm[一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作[反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。