贵阳市劳动能力鉴定申请表

贵阳市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名： 联 系 电 话： 申 请人姓名： 联 系 电 话： 用 人 单 位： 申请鉴定项目：
签字确认：
（请从以下项目中选择需要申请鉴定的项目进行填写） 1.因工伤残等级和生活自理障碍的鉴定。2.停工留薪期确认的鉴定。 3.停工留薪期延长的鉴定。4.辅助器具配置的鉴定。5.旧伤复发的鉴定。 6.因病丧失劳动能力程度的鉴定。7.供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定。
七、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位 或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定；
八、本表由贵阳市劳动能力鉴定委员会留存。
三、鉴定时提供的相关材料由鉴定委员会留存，以后不提供借阅及复印，请提前 自备一份保存；
四、因工致残或患职业病劳动功能障碍程度分为十个等级，最重的为一级，最轻 为十级；
五、劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医 学卫生专家与当事人有利害关系的，应当回避；
六、因工并对初次鉴定结论不服的，可自收到正式结论之日起15天内向贵州省劳 动能力鉴定委员会申请再次鉴定，省劳动能力鉴定委员会所作出的鉴定为最终鉴定；
相关法律责任由填报单位或个人负责； 2.有用人单位的参保人员，只需盖单位公章及签署意见； 3.以个人身份参保人员只需社保经办机构签章。
被鉴定人姓名：
身份பைடு நூலகம்号：
伤情
稳， 停工留薪期
满
贵阳市 劳动能 力鉴定 委员会 专家鉴 定意见
一、按照因工鉴定标准（GB/T16180-2014）
符合
级
项，存在
二、按照非因工或因病鉴定标准或其他鉴定标准
贵阳市劳动能力鉴定委员会 制
被鉴定人 姓名
年龄
性
别
社保号
身份证号
伤害部位或 疾病名称
工伤认定书编号
事故时间
单位地址
邮编 联系电话
被鉴定人 联系地址
申请鉴定主要原因及伤病情况简介：
邮编 联系电话
近期一寸相片
诊断 时间
被鉴定人或直系亲属签名：
用人单位（或社保经办机构）意见：
填表日期：
年月日
签章:
填表日期： 年 月 日 注: 1.应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的
符合
，属于
鉴定专家签名：
生活自理障碍； 。
年月日
劳动能 力鉴定 委员会 结论
初审：
备注
复核：
审批：
年月日
贵阳市劳动能力鉴定须知
一、申请劳动能力鉴定的用人单位、个人或其近亲属填报此表时，需用蓝色或黑 色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、字迹工整、清晰；
二、申请鉴定时须提供有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整病历材料，以及工伤职工的居民身份证或者社会保障 卡等其他有效身份证明原件；