填写住院患者护理评估表解读
护理评估单解读
五、疼痛评估记录单
新乐市中心医院 疼痛评估记录单
姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 诊断
日期 疼痛评分 护理措施 签名 日期 疼痛评分 护理措施
签名
新乐市中心医院
疼痛评估管理制度
1、新入院、转科患者均进行疼痛评估，6小时内完成，评估分值记录在入院评估记录单中，无疼 痛主诉患者，不做进一步填写疼痛评估记录。
2、疼痛评分1-3分者，责任护士负责进行健康教育、心理疏导，每天评估1次，评估分值记录在疼 痛评估记录单。
3、疼痛评分≥4分者，护士通知医生后，根据医嘱采取相应的护理措施：责任护士每天评估2次， 直至疼痛评估评分<4分，评估结果记录在疼痛评估记录单。 4、疼痛评分≥7分者，护士应及时通知医生，医师应在30min内对疼痛患者进行评估确认，护士根 据医嘱釆取相应的护理措施；根据疼痛变化随时评估并记录，直至疼痛评估评分<4分，评估结果 记录在疼痛评估记录单。
新乐市中心医院 跌倒/坠床风险评估、处置与报告制度
一、风险评估 1、患者入院或转入6h内进行入院评估，跌倒/坠床风险评估5-7分，每周评估一次，≥8分，每周评估两 次，并按要求给与防跌倒/坠床措施。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）、用药变化，立即进行再评估；慢性病或长期卧床患者每月再评 估一次，将评分结果记录在评估单上。 3、护士长检查病区是否存在隐患，设警示标识。 4、护士对存在跌倒、坠床危险因素的患者及家属，进行安全教育，并采取相应预防措施。 5、加强巡视，对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），密切观察。 二、伤情认定
四、报告 1、通知病区护士长，病区护士长须在24小时内电话上报护理部，一周内组织全科护理人员进行讨论， 分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。 2、按不良事件上报，隐瞒不报与科室质控挂钩。
护理评估填写
护理评估填写护理评估是指在护理过程中对患者的身体、心理、社会等方面进行系统、全面的评估，并将评估结果用于制定护理计划、实施护理干预和评价护理效果的过程。
以下是一个填写护理评估的范例，具体内容如下：护理评估表患者基本信息：姓名：XXX 年龄：XX 性别：男住院号：XXXXXX 入院日期：XXXXXX 病区：XXX一、生理评估1. 患者的生理状况评估头颈部：无异常发现，头皮光滑，无瘢痕、疮疖、红肿等。
皮肤评估：无明显损伤、疮疖、湿疹等，皮肤色泽正常。
唇色：红润，无发绀、苍白、紫绀等。
呼吸系统：呼吸规律，无咳嗽、咳痰、气促等。
心血管系统：心率规律，无心悸、气短等。
消化系统：无恶心呕吐、腹痛、腹胀等。
泌尿系统：小便次数正常，无尿液异常。
运动系统：无运动受限，四肢肌力正常。
2. 生命体征评估体温：正常，36.5摄氏度。
脉搏：规律，80次/分钟。
呼吸：规律，18次/分钟。
血压：正常，120/80mmHg。
二、心理评估1. 患者的心理状况评估患者情绪稳定，无明显焦虑、抑郁等。
沟通能力良好，能正常表达自己的需求。
无认知障碍，对时间、地点、人物等有清晰的认识。
2. 患者的心理需求评估患者需要情感关怀和支持，提供安全舒适的护理环境。
三、社会评估1. 患者的社会状况评估家庭情况：XXX，有工作，有家人陪同。
经济状况：家庭经济状况一般。
家庭住房：属普通住房，环境整洁。
交通状况：家庭有交通工具，可保证患者就医和出行的需要。
支持系统：家人对患者照顾关爱有力。
2. 患者的社会需求评估患者需要家庭的陪伴和支持，在治疗过程中给予经济上的帮助。
四、护理诊断根据患者的生理、心理和社会评估，确定如下护理诊断：1. 高血压病：需要监测血压、控制饮食、药物治疗等措施。
2. 抑郁情绪：需要提供情感支持、心理辅导等措施。
3. 家庭护理需求：需要家庭成员的陪伴和支持。
五、护理计划根据护理诊断，制定如下护理计划：1. 注册血压、心率、呼吸等生命体征，定期监测。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院中非常重要的一项工作，它对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
本文将从五个大点出发，详细阐述入院护理评估单的内容和作用。
正文内容：1. 患者基本信息的收集1.1 患者的个人资料入院护理评估单首先需要收集患者的个人资料，包括姓名、年龄、性别、住址等，这是为了确保对患者的正确识别和记录。
1.2 患者的病史入院护理评估单还需要收集患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等，这些信息对于医生和护士来说是非常重要的，可以帮助他们更好地了解患者的疾病情况。
1.3 患者的家庭状况除了个人资料和病史，入院护理评估单还需要收集患者的家庭状况，包括婚姻状况、家庭成员、家庭环境等，这些信息可以帮助医生和护士了解患者的社会支持和康复环境。
2. 患者身体状况的评估2.1 生命体征的记录入院护理评估单需要记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，这些信息可以反映患者的身体状况，为医生制定治疗方案提供依据。
疼痛是患者最常见的症状之一，入院护理评估单需要评估患者的疼痛程度和疼痛类型，以便及时给予适当的疼痛缓解措施。
2.3 身体功能评估入院护理评估单还需要评估患者的身体功能，包括呼吸、循环、消化、排泄等，这些评估可以帮助医生和护士了解患者的身体状况和康复需求。
3. 患者心理状况的评估3.1 情绪评估入院护理评估单需要评估患者的情绪状况，包括焦虑、抑郁、恐惧等，这些评估可以帮助医生和护士了解患者的心理状态，为患者提供心理支持。
3.2 心理社会支持评估入院护理评估单还需要评估患者的心理社会支持情况，包括家庭支持、社会支持等，这些评估可以帮助医生和护士了解患者的心理社会需求，提供相应的支持和帮助。
3.3 心理健康评估入院护理评估单需要评估患者的心理健康状况，包括自尊、自信、自我控制等，这些评估可以帮助医生和护士了解患者的心理健康状况，为患者提供相应的心理干预。
4. 患者营养状况的评估4.1 饮食评估入院护理评估单需要评估患者的饮食情况，包括食欲、饮食习惯、特殊饮食需求等，这些评估可以帮助医生和护士了解患者的营养状况，制定合理的饮食方案。
入院护理评估单
入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行入院时进行的一项重要评估工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人生活习惯，为后续护理工作提供依据。
本文将从评估单的重要性、内容、填写要点、注意事项和改进方向等方面进行详细介绍。
一、评估单的重要性1.1 评估单是患者入院护理工作的基础，是医护人员了解患者情况的重要途径。
1.2 评估单能够匡助医护人员及时发现患者的健康问题，制定相应的护理计划。
1.3 评估单可以为医护人员提供患者的基本信息和病史，有助于提高医疗质量和安全性。
二、评估单的内容2.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 病史：患者的既往病史、家族病史、过敏史等。
2.3 体格检查：包括生命体征、皮肤情况、神经系统、呼吸系统、循环系统等方面的检查。
三、填写要点3.1 评估单应当细致全面，不遗漏任何重要信息。
3.2 填写评估单时应当客观准确，不夸大或者隐瞒患者状况。
3.3 填写评估单时应当注意清晰书写，避免造成误读或者遗漏信息。
四、注意事项4.1 在填写评估单时要与患者充分沟通，尊重患者的隐私和个人权利。
4.2 在评估过程中要及时记录患者的症状变化和护理措施效果。
4.3 注意评估单的保密性，避免泄露患者信息。
五、改进方向5.1 利用信息化技术提高评估单的准确性和便捷性。
5.2 定期对评估单进行审查和更新，确保信息的及时性和完整性。
5.3 加强医护人员的评估能力培训，提高评估单的质量和效果。
结语：入院护理评估单是医院护理工作中不可或者缺的重要环节，医护人员应当认真填写和使用评估单，以确保患者得到全面、科学的护理服务。
同时，不断完善和提高评估单的质量，是提升医疗服务水平的重要举措。
住院患者首次护理评估单填写说明
住院患者初次护理评估单填写解释1.住院患者初次护理评估单是指患者入院后由义务护士或值班护士书写的第一次护理进程记载,应该在患者入院后4小时内完成.2.凡栏今朝面有“□”,应该依据评估成果,在响应“□”内打“√”;有横线的地方,依据评估成果填写具体的内容.3.年纪为实足年纪.4.门（急）诊诊断：指患者在住院前,由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断.5.根本情形评估（1）意识状况：“嗜睡”指中断睡眠状况,能被说话或轻刺激叫醒,醒后能准确答复问题,但很快又入睡;“隐约”程度较嗜睡深,表示为思维和说话不连贯,对时光.地点.人物的定向才能完整或部分障碍,可有错觉.幻觉.躁动不安.谵妄或精力错乱;“昏睡”指熟睡状况,不轻易叫醒,对强刺激可被叫醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状况;“晕厥”轻微意识障碍,意识大部分或完整损掉.（2）体位：凡是评估为自愿体位的,需描述具体的自愿体位,如：危坐位.侧卧位等;列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内.（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜平常,除选择准确的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位.规模.程度等;“其他”栏目可填写手术瘦语.疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者,需具体描述,如：高热能饮食.高蛋白饮食.低蛋白饮食.低脂肪饮食.低胆固醇饮食.低盐饮食.无盐低钠饮食.高纤维素饮食.少渣饮食等.（5）过敏史：有过敏史者,应在厥后的括号内填写具体的药物或食物名称,如：青霉素.普鲁卡因.鱼.虾等;“其他”栏目可填写花粉.油漆等过敏.6.摔倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描述具体的疾病名称.（2）其他：对以上评估未涉及内容的填补,如：眩晕.末梢感到障碍.下肢无力.中风病史等.7.痛苦悲伤评估（1）痛苦悲伤者,应具体描述部位及进行痛苦悲伤程度评分.（2）痛苦悲伤程度：(0分：无痛;1～3分：稍微痛,可忍耐,能正常生涯.睡眠;4～6分：比较痛,轻度影响睡眠,需用止痛药;7～9分：平常痛,影响睡眠,需用麻醉止痛剂;10分：剧痛,影响睡眠较重,伴随其他症状或自动体位.)8.其他：指在“住院患者初次护理评估单”中未被列入,但与患者身材情形及疾病相干的内容,如：无名氏.急救“120”护送入院不克不及本身论述病情者应在此栏目内注明具体情形.。
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
住院患者风险评估表解读
6.评定结果应通知患者或其委托人，患者无法知晓，必须通知患者家 眷。
7.依据评定结果应采取对应护理办法防范护理不良事件发生。
8.护理部定时监管危重患者护理风险评定工作，对检验结果定时分析，
及时反馈，落实整改，确保护理质量。
住院患者风险评估表解读
3/82
高危患者风险评定项目包含
疼痛 跌倒 坠床 管路脱出 烫伤 压疮 误吸 走失 自杀、自伤
住院患者风险评估表解读
12/82
举例：
患者，男，78岁，主因重复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6 天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊疗：慢性阻塞性肺气肿急性发作 期、慢性肺心病、高血压3级、心功效3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利 尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家眷。 1月26日上厕所时跌倒。
1、解除疼痛刺激源
2、心理、物理、中医疗法
中
3、遵医嘱留陪侍人
度
4、呼叫器使用
5、使用止痛药品宣传教育
1、解除疼痛刺激源
重
2、心理、物理、中医疗法
度
3、遵医嘱留陪侍人
4、呼叫器使用
5、使用止痛药品宣传教育
6、床边交接 住院患者风险评估表解读
10/82
跌倒
住院患者风险评估表解读
11/82
跌倒是老年人易发生意外事件，是医院突发事件之一， 有文件统计每年有33.3%65岁以上老年人、50% 80岁以 上老年人都经历过跌倒事件。
住院患者风险评估表解读
25
15 15 10 95
13/82
患者，男，78岁，主因重复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于1月18日9时51分扶入院，诊疗：慢性阻塞 性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功效3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神 差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、 吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不 叫家眷。
住院患者风险评估表解读
重 1、解除疼痛理刺、激中源医疗法
度 2、心理、物3理、、遵中医医嘱留
疗法
陪侍人
跌倒
跌倒是老年人易发生的意外事件，是 医院突发事件之一，有文献统计每年有 33.3%65岁以上的老年人、50% 80岁以上 的老年人都经历过跌倒事件。
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美国宾夕法尼亚大学 Morse等1989年研制，并在多个国家及地 区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持 □挂“警示”标识 □安排带护栏的床位 □加强夜间巡视
7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。
8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证护理质量。
高疼危痛患者风险评估的项目包括
跌倒 坠床 管路脱出 烫伤 压疮 误吸 走失 自杀、自伤
目前我院常用的高危患者风 1.疼痛风险评险估单评估项目
疼痛评分的种类、方法
疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表 （VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量 表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老 年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、 体表面积评分法(BARS-45)、McGill疼痛问卷 （MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ） 目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0 分—10分，得分越高，疼痛程度越重。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，匡助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
入院患者护理评估表评分标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
楣栏
姓名、性别、年龄、床号、诊Leabharlann 、入院时间、入院方式等填写齐全、准确。
运行病历与出院病历
10
项目漏项一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、诊断、住院号等项目漏填一处扣1分；错填一处扣5分；
记录内容
1.一般情况：准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并绘制在体温单上。
2.根据患者病情进行评估，要客观、完整。
3.年龄≥7岁评估Barthel
4.根据患者病情评估跌倒、坠床、压疮、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，评估为高风险分值，采用相应的预防措施，并主动告知患者及家属相关风险内容及防范措施。
5.患者病情、用药发生变化需再次评估相应风险，将再次评估结果及预防措施记录在护理记录单上。
6.每次记录后签全名。
7.无陪护病房及ICU患者各种风险直接纳入高危人群管理，采取预防措施。
运行病历与出院病历
70
1.体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上入院时的数值不一致一处扣1分。
2.漏项、不客观一处扣1分。
3.年龄≥7岁未评估Barthel扣5分。
4.风险评估评分不客观扣5分，评估为高风险分值，未采取预防措施扣5分。
5.病情、用药发生变化未再评估扣5分。
6.未签全名一次扣1分。
7.预防措施无针对性扣5分。
终末质量
1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂；
2.客观、真实、准确、及时、完整的记录。
运行病历与出院病历
20
1.书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分，涂改一处扣10分。
2.记录不客观、不真实扣5分。
护理文书书写合格分数：85分
住院患者护理评估单书写规范-入院患者护理评估
住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估
? 住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估时机： ? 1、首次评估：新入院患者 2小时内完成评估与记录，入院
行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。 ? 2、再次评估：应用 2005 版《Caprini 风险评估量表》进 行评估时，对存在低风险患者每周评估一次。中度风险患 者3天评估1次。高风险及以上患者每日评估。患者出现病 情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。
? 2、再次评估：应用《 非计划性拔管风险评估表 》进行非 计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周评估 1 次；存在中风险患者，每 3天评估1次；存在高风险患者， 每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再次评估：有 病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后，转病区后。 发生非计划性拔管事件后。
? 住院患者非计划性拔管风险评估要求：
? 1、留置导管患者使用《 非计划性拔管风险评估表 》进行 非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险； 4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。
? 2、住院患者留置各种管道后，经过非计划性拔管风险评 估，了解患者置管后存在非计划性拔管危险因素，根据量 表评分，评出非计划性拔管高度风险、中度风险、轻度风 险患者。采取预防非计划性拔管护理措施及进行健康教育， ≥7 分高风险患者在床头悬挂“防管路滑脱”高危警示标 识。
住院患者跌倒风险护理评估
? 住院患者跌倒风险护理评估时机： ? 4、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 ? 5、转病区后。 ? 6、发生跌倒事件后。 ? 7、特殊检查治疗后。 ? 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
中华护理学会团体标准《住院患者身体约束评估表》解读
分值
5 3 2 1 0 6 3 0 3 2 1
三、肌 力 等 级
等级 正常
异常
评估内容 肌力5级（一侧或双侧肢体） 5级＜肌力＞2级（一侧或双侧肢体）
肌力≤2级
分值 3 2 0
肌力分级
0级 肌肉无任何收缩，完全瘫痪
1级 肌肉轻微收缩，但不能产生动作
2级
肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不 能抬起
应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。
签署保护性约束知情同意书
点开“同意书”
签署保护性约束知情同意书
“未签署”同意书状态
签署保护性约束知情同意书
“已签署”同意书状态
02 约 束 评 估
应从患者意识、肌力、行为、治疗/设备情况评估患者是否 需要约束。
应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容,共同决策并 签署知情同意书，紧急情况下, 可先实施约束,再行告知。
“约束”护理记录单
开始约束记录 观察约束记录 解除约束记录
签署保护性约束知情同意书
“停止约束”同意书状态
系统后台可进行约束查阅
住院患者约束护理有哪些感控要求？
约束用具应专人专用，一次性 约束用具使用后应按医疗废物 处理，重复使用的约束用具使 用后应按产品说明书处理，并 符合WS/T 367要求。
应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。
约束方式和用具的选择
患者情况
患者有抓伤、 自行拔管等行为
患者躁动、 有攻击性行为
患者使用支持生命 的治疗/设备、且有 躁动和攻击性行为
约束方式 上肢约束 四肢约束
同时行四肢和躯体约束 禁止约束头、颈部
约束用具
约束带 约束手套
约束带
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医疗机构对患者进行全面评估的重要工具。
它记录了患者的个人信息、病史、身体状况等重要信息，为医护人员提供了全面的了解患者的基础，从而制定出合理的护理计划和治疗方案。
本文将详细介绍入院护理评估单的五个部分，包括患者信息、病史信息、身体评估、生活评估和护理需求。
一、患者信息：1.1 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等基本个人信息。
这些信息对于医护人员来说是了解患者的第一步，有助于建立患者与医护人员之间的信任关系。
1.2 联系信息：记录患者的联系电话、家庭住址以及紧急联系人的姓名和电话。
这些信息在紧急情况下非常重要，有助于及时与患者或其家属取得联系。
1.3 责任人：指明患者的主要责任人，如患者本人、家属或照顾者。
这有助于明确患者的照顾责任，确保患者得到适当的照顾和关注。
二、病史信息：2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、病情变化等信息。
这有助于医护人员了解患者的病情，并为后续的治疗和护理提供参考。
2.2 既往病史：包括患者曾经患有的重要疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于制定治疗方案和预防并发症非常重要。
2.3 家族史：记录患者家族中是否有与患者当前病情相关的疾病。
家族史可以帮助医护人员判断患者的遗传风险，并采取相应的预防措施。
三、身体评估：3.1 生命体征：包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果。
这些数据有助于评估患者的生命体征是否正常，及时发现异常情况。
3.2 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查。
这有助于发现潜在的身体问题，为后续的治疗和护理提供依据。
3.3 疼痛评估：评估患者的疼痛程度和性质，了解患者的疼痛情况，以便及时采取相应的措施进行缓解。
四、生活评估：4.1 日常生活活动能力：评估患者的自理能力，包括进食、穿衣、洗漱、如厕等方面。
这有助于医护人员了解患者的生活自理能力，制定出合理的护理计划。
住院患者护理评估单书写规范
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估要求： 1、成人跌倒风险评估表：总分≤24 分为无风险， 25～
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围
3.定义
4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基
本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。
2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。
范围
全院护理人员。
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、
3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单
入院护理评估单
入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院中非常重要的一项工作，它对于患者的治疗和康复起着至关重要的作用。
本文将从五个方面详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息的记录1.1 基本信息的收集：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以确保患者身份的准确性。
1.2 病史信息的记录：包括患者的疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的病情和治疗情况。
1.3 社会情况的了解：包括患者的婚姻状况、职业、家庭住址等，以便医护人员了解患者的生活环境和社会支持情况。
二、身体状况的评估2.1 生命体征的测量：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量，以便医护人员了解患者的基本生理状况。
2.2 疼痛评估：通过问询和观察，了解患者的疼痛程度和部位，以便医护人员给予相应的疼痛缓解措施。
2.3 皮肤评估：观察患者的皮肤颜色、完整性和湿度等，以便及时发现和处理可能存在的皮肤问题。
三、功能状况的评估3.1 活动能力的评估：通过询问和观察，了解患者的行走能力、平衡能力和日常生活能力，以便制定相应的康复计划。
3.2 营养状况的评估：包括患者的饮食习惯、食欲、体重等，以便医护人员了解患者的营养状况，并制定合理的饮食计划。
3.3 精神状态的评估：通过观察和询问，了解患者的精神状态、情绪和认知能力，以便及时发现和处理可能存在的心理问题。
四、疾病状况的评估4.1 疾病诊断和治疗情况的记录：包括患者的主要疾病诊断和治疗方案，以便医护人员了解患者的病情和治疗进展。
4.2 病情观察和监测：包括患者的症状变化、体征变化和实验室检查结果等，以便及时调整治疗方案。
4.3 并发症和风险评估：通过观察和评估，了解患者可能存在的并发症和风险因素，以便采取相应的预防和干预措施。
五、护理计划的制定5.1 目标的设定：根据患者的评估结果和医疗团队的建议，制定符合患者需求和治疗目标的护理计划。
5.2 护理措施的制定：根据患者的具体情况，制定相应的护理措施，包括药物管理、伤口护理、营养支持等。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 填写住院患者护理评估表解读
住院患者护理评估表填写说明 1. 请每位科室根据需要准备相关评估表，便于每位护士能及时根据患者的病情变化进行评估，完成护理评估表的填写。
2. 根据专科需要准备评估表：
压疮风险评估表成人使用 Norton（见附件）跌倒/坠床风险评估表（见附件）管道风险评估表（见附件）疼痛数字评估表（见附件）营养评估表成人（见附件）日常生活自理能力评估表 ADL（见附件）儿科疼痛评估表（见附件）儿童营养风险筛查（见附件）压疮风险评估表儿童使用Braden（见附件） 3. 填写流程入院时评估患者情况选择合适量表，给予评分完成首次评估压疮风险评估跌倒/坠床风险评估管道风险评估疼痛风险评估营养评估生活自理能力评估筛查评估再评估筛查评估再评估除首评外评分8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。
除首评外疼痛3分每天评估一次 4-10分每班评估一次。
除首评外疼痛3分每周复评一次，总分3分者或患者接受重大手术，每周评估营养状况。
筛查评估再评估 4.筛查、再评估备注：
（1）压疮风险的筛查评估①他科转入、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、病情恶化时再评估：
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诺顿评分12分、小儿Braden评分＜14分，每3天评估1次；诺顿评分12-14分、小儿Braden评分15-17分，每周评估1次。
（2）跌倒/坠床的筛查评估①因病情变化告病重、病危时；②首次使用特殊药物或增加2种以上特殊药物时；③手术后第一天④转科时再评估：
首次评估评分6分者需每1周进行再次评估（3）生活自理能力评估表ADL筛查评估①手术后第一天②转科时③ 因病情变化告病重、病危时 5.需要取消的单子健康教育路径单；基础护理落实单；住院患者评估单；等未进病历的单子。