手术讲解模板：心-肺联合移植术

手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升 Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%葡萄糖 液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力 20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注 期间用低潮气量通气，使肺处于半张状态， 以便灌注液分布均匀。切开左心耳，排出 肺灌注液，以免左心室
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手术步骤：
（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植 那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁 （图6.58-2）。 （2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走 向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一
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手术步骤：
”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。 吻合完成后，开始肺通气，按标准心脏移 植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右 心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房 开口做连续缝合（图6.58-8），最后用40聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。 开放上、下腔静脉，排尽心内气体，开放 升
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手术步骤：
主动脉，缝置起搏导线或用异丙肾上腺上腺上腺素维持心率110次/min左右， 彻底止血后停止体外循环。
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手术步骤：
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手术步骤：
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注意事项：
病人全身麻醉后，医生在病人胸部胸骨正 中作手术切口。中断心脏的血液供应，病 人的血液通过人工管道被输送到心肺旁路 装置，这装置暂时代替病人的心肺功能， 维持病人血液的正常氧化和循环。
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并发症：
吸量（FEV1）下降，或潮气量（VC）减少 50%，肺排异反应的可能性更大，尚不能 与肺部感染相区别。X线表现均为肺门周 围界线不清和弥漫性灶性肺浸润，同时合 并胸腔渗液。利用纤维支气管镜进行肺泡 灌洗，肺泡灌洗液组织学检查出现肺泡细 胞数增多，毒性淋巴细胞数增多，则对排 斥反应诊断有意义。对
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并发症：
心肺移植术后远期主要并发症是漫性阻塞 性支气管炎样肺病变，是心肺移植病人肺 内发生常见慢性排斥反应的结果。此病变 在术后6个月以上病人中发生率可高达1/3。 临床表现有咳嗽和进行性呼吸困难。X线 征有肺浸润。肺功能试验可见阻塞性肺功 能受损，首先是一秒钟用力呼吸量（FEV1） 降低。组织学变化
手术步骤： 其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神 经和彻底止血。对气管周围组织作最小限 度的游离，以保留血液供应。
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手术步骤：
正中胸骨劈开切口，将胸骨向两侧牵开。 切开两侧胸膜，如有胸膜粘连，要在肝素 化前将粘连分开。纵行切开心包，肝素化 后按心脏移植插管法建立体外循环。病变 心脏可分三步切除，可避免整体切除操作 的复杂性：
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概述： 移植2510例次，病人年龄从新生儿到59.3 岁。心肺移植成为人们可以接受的治疗终 末期心肺疾病的一种有效方法。
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适应证： 1.原发性肺动脉高压。
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适应证： 2.先天性心脏病合并艾森曼格综合征。
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并发症：
肺泡灌洗液病原培养能区别肺感染、巨细 胞病毒和卡氏肺囊虫肺炎。经纤维支气管 镜穿刺活检作组织病理检查是确诊肺排斥 反应最重要方法。组织学改变主要是肺血 管周围淋巴细胞浸润，晚期阶段扩展侵犯 肺泡间隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤 维化。
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并发症：
抗免疫排斥治疗：术前口服环孢霉素A 4～6mg/kg，硫唑嘌呤2～3mg/kg。术中主 动脉开放前给甲泼尼龙1.0g。术后口服环 孢霉素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤 2～3mg/（kg·d），每天给甲泼尼龙 175mg，共3d，然后停用激素，以免影响 气管吻合口愈合，至术后2～3
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术前准备： 体略小于受体较为合适，因为供肺过大能 导致术后肺不张。
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手术步骤： 1.供体心肺采取
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手术步骤：
供心和供肺作为一个整体取出。术前准备 和大多数操作与同种原位心脏移植术基本 相同。经胸正中切口，开胸显露心包广泛 切开至两侧肺静脉，游离升主动脉、无名 动脉、上腔静脉，分别套带，结扎奇静脉。 游离气管至隆突上5cm处套带，隆突附近 气管前面少分离，以免损伤来自冠状动脉 的侧支血液供应。静脉注射
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手术步骤：
肝素3mg/kg，并给予前列腺素E120ng/ （kg·min），以消除肺血管对冷灌注液 的反应。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠 横膈，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上 侧将其切断。待心脏停搏后阻断主动脉， 自主动脉根部灌注冷晶体停搏液500～ 1000ml，用French 14号吸引管向主肺动
适应证： 3.终末期慢性阻塞性肺病。
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适应证： 4.间质性肺纤维化。
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适应证： 5.肺囊性纤维化。
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适应证： 6.肺淋巴肌瘤病。
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适应证： 1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症及尘肺等。
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术后处理： 心肺移植病人的术后早期处理与原位心脏 移植手术基本相同。
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术后处理：
特殊性为心肺移植后病人出现免疫排斥反 应和感染，特别肺部感染率更高。肺部可 能出现一过性的间质性肺水肿，其原因与 淋巴管断裂、缺血、去神经以及手术创伤 等有关。反应期间的主要治疗措施为积极 利尿，以维持低循环血容量；给予适当的 营养，维持血清蛋白在正常水平。进行胸 部物理治疗，有助于减少肺间质
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术后处理： 水肿。对个别病人可能须考虑应用血液透 析以去除过多的体液，或作气管插管正压 通气以支持呼吸功能。
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并发症： 13.1 1.排斥反应
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并发症：
心肺联合移植后，心和肺的排斥反应既可 同时发生，也可各自分别发生。肺排斥反 应常见，较心脏排斥反应出现早，可以与 心脏排斥反应无关。心肺移植病人术后早 期由于肺水肿引起肺功能轻度低下，经适 当治疗后1～3周多会逐渐恢复。大多数排 斥反应表现为咳嗽、发热和呼吸困难，呈 低氧血症，如果1秒钟用力呼
手术禁忌： 既往有心脏或胸腔手术史的病人应列为心 肺移植的禁忌。
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术前准备：
供体选择和处理：供体除应完全符合心脏 移植标准外，心肺移植供体术前X线胸片 清晰，无肺部感染、挫伤、肺水肿或肺不 张现象。机械辅助呼吸不超过48h，通气 压力不超过30mmHg。在吸入氧浓度＜40% 时，动脉血气分析正常。痰细菌培养阴性。 胸腔容积与受体大小近似。比较供体与受 体胸部X线片，供
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并发症：
活检标本组织学检查结果。肺炎的治疗可 根据细菌培养和药敏试验选用有效抗生素。 巨细胞病毒肺炎防治可给予更昔洛韦及巨 细胞病毒高免球蛋白。卡氏肺囊虫感染可 用磺胺异二甲嘧异二甲嘧啶和甲氧苄胺嘧 苄胺嘧啶。
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并发症： 13.3 3.闭塞性细支气管炎
手术步骤：
供体气管隆突上方切断，修剪整齐后，取 部分气管内分泌物作细菌培养，然后将气 管内分泌物吸净。将供体右肺经受体右房 和膈神经后放入右侧胸腔，左肺经左膈神 经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管， 用4-0聚丙烯线连续缝合气管膜部，如果 两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时 进行调整，软骨部可以“8
心-肺联合移植 术
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心-肺联合移植术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 全身麻醉，气管插管辅助呼吸。仰卧位背 部垫高。
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概述：
1907年,Carrel进行了异位心肺联合移植 术的动物实验。1940年前苏联的Demikhov 在没有体外循环的条件下，将动物的心肺 移植于胸腔，术后动物存活6d。1961年 Lower通过实验简化了心肺移植手术，并 强调保存受体膈神经和迷走神经、仔细结 扎支气管血管以及用低温盐水保存供肺
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概述：
的重要性。20世纪80年代初Stanford实验 室将少量环孢素用于猴异体心肺移植后治 疗，这是首次动物心肺移植应用环孢素进 行免疫抑制治疗，几只动物心肺异体移植 存活了1年以上。
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概述：
1968年Cooley为一例房室管畸形肺循环高 压婴儿施行了首例心肺联合移植，患儿存 活14h。1969年和1971年，Lillehei和 Barnard也相继施行了心肺移植术。1981 年美国Stanford大学首例心肺联合移植术 患者获得长期存活。到1999年3月，报道 全世界共开展心肺
手术步骤：
纵切口，向下延至膈肌，向上延至肺动 脉，然后再将膈神经前约3cm的心包予以 切除，形成保留膈神经、血管的宽心包索 带（图6.58-2）。在残留的左房后壁中央 经过斜窦纵行剖开左房后壁，将 左房残部及与之相连的左肺静脉向前提起， 用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时紧 靠肺静脉，以免损伤后方的
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并发症： 特点是弥漫性纤维化，引起终末性支气管 向心性狭窄。加强排斥反应的治疗是防治 这种进行性病变的惟一有效方法。
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术后护理： 1．无菌隔离室特别监护。