内瘘管的护理教学

内瘘管的护理-教学篇

陈念嫦

动静脉内瘘的定义：

动静脉内瘘（arteriovenous,fistula, A VF）是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植的动静脉内瘘。

直接A VF是利用自身静脉血管直接吻合制成的内瘘。

移植的A VF是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成内瘘。理想的A VF应具有下列特征：

1.血流≥200ml/min。

2.血路口径足够大、足够的长度，以便于穿刺。

3.局麻下手术简单迅速。

4.感染和血栓等并发症少。

5.有尽可能长的寿命。

制作A VF必须遵循以下原则：

1.选择无钙化的A和浅表V直径＞

2.5～

3.0mm 的血管。从肢体最

远端开始。

2.应尽量选择非惯用侧上肢（如左手）。

3.对患者全身血流无影响。

4.先选择自身血管，后移植血管。

5.肢体水肿、侧肢循环建立、上肢粗细不一致，表明静脉回流障

碍或静脉阻塞，相应的静脉不能用于制作A VF。

6.中心静脉插管或上肢、颈部、胸部外伤或有手术史，可能导致

静脉狭窄和血栓形成，应避免使用同侧的静脉做A VF。

A VF建立部位的选择：

1.腕部A VF：桡动脉—头静脉（首选）；鼻咽窝桡A—头V；

尺A—贵要V。

2.肘部A VF：肱A—头V（首选）；肱A—贵要V；

肱A--肘正中V

＊头V具有：位于手臂桡侧，血管较长且直，口径与桡A相仿的特点。

＊桡A—头V是A VF首选部位是因为：建立后能保证足够的效能；

与其他部位相比并发症少,包括狭窄、感染、盗血现象；手术简单；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；能保证长期使用。

＊肱A—头V是A VF第二选择是因为：具有血流量大、容易穿刺的优点；手术困难、容易水肿、更多地引起盗血现象的缺点。

A VF吻合的方式：

端侧吻合法（不易发生静脉压高，但易血流量不足）；端端吻合法；恻恻吻合法。

A VF吻合的方法：缝合法；钛轮钉法。

A VF术前护理及宣教：

1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对

治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。

2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保

护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。

3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。

4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。

A VF术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要

1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，

减少手臂肿胀。

2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：

※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。

※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。

※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。

※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻

合口及静脉受压，及时通知医生处理。

3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，

以能触摸到震颤为准。

4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。

5.及时做好患者的宣教工作：

※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。

※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。

※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。

※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放

松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压

住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次

做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做

以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。

6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使

用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）

动静脉内瘘的穿刺技术：

熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。

1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液

清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂

与机器同一侧）。

2.对瘘管进行评估：

※望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。

※触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱。

※听诊：确定内瘘的通畅情况（对血管条件差的患者使用）。

3.选择正确的穿刺点：

※动脉穿刺点→吻合口＞2cm，针尖→吻合口。

※静脉穿刺点→动脉穿刺点≥8cm，针尖→向心方向。

※动静脉切勿穿刺在同一条血管上（有条件），以减少再循环。

※新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。（因吻合口血管壁相对薄而脆，距吻合口越近血流冲击力越大，穿刺

和拔针时易发生血肿，暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方

向穿刺作动脉，待内瘘进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。）4.选择正确的穿刺部位及进针方法：

※穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。（这样可使内瘘血管

粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，硬结瘢

痕形成，甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。）※提高穿刺水平，力求一针成功。先找好穿刺点，摸清血管走向再进针。

※进针前拉紧皮肤，穿刺针的斜面向上以25°角穿刺瘘管，固定和拔除针的角度应与穿刺的角度接近。