新生儿入院初始评估表

身体评估

• T 详见“体温单”。体重

•新生儿畸形或异常记录:

•室息：无有（轻度

•神志：清楚 嗜睡

•精神状态：正常

•皮肤颜色：正常

•皮肤弹性：正常 Kg 身长 cm 头围 cm

羊水：清混浊（1° 11°山° ） 请妄 差 重度） 昏迷 一般 异常 完整性：正常 异常（压疮 潜在压疮危险 其他）

天津市宁河县医院 新生儿住院初始评估表

患者姓名：

性别： 年龄： 病案号:

出生日期：

年 月 日 时 分 初步诊断：

一般资料

娩出方式：顺产剖宫产钳产 吸引产臀牵引产

资料来源：产房助产士 医生家属知情者各种资料护理体检

母亲孕次： 产次： 孕周： 试管婴儿： 是 否

母亲传染病史：无 有（乙肝大三阳 乙肝小三阳 梅毒 湿疣 淋病 结核 其他） 母亲妊娠合并症：无 有（妊娠髙血压疾病 妊娠糖尿病 妊娠心脏病 其他） 家族史：无

有 过敏史： 无有 预防接种史： 无有 （卡介苗 小儿麻痹糖丸 乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白）

社会晞

国籍： 出生地: 民族：

•居住状况：与父母同住 与祖父母同住 寄宿亲戚家

•宗教信仰：无 有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）

•抚养人：父母 兄长（外）祖父母 亲戚 福利院 联系人：

电话:

•费用来源：公费 自费 医保 社保 商业保险 其他：

家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是 否

•特殊人群：否 是（被动吸毒 绝症 受虐待受歧视 长期疼痛）

•排便:正常异常（次数次/天色量ml性状）•排尿：正常异常（描述：）

•肛周皮肤：正常异常

营养评估

•喂养方式：母乳人工混合

•是否属于下列情况：

手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否

的评估

•疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）

功能评估

•高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）

•活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）

•睡眠：正常易醉多哭闹多眠其他—

专业康复医师评估需求：是否

家长或陪伴者按受健康教育能力评估

•学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝

•语种：普通话英语其他

•影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他

•喜爰的教育方式：口头的文宇材料看录像听讲座电话其他

•特殊性雷求：无有（读辰盲文外语交流身体语言其他：）

•健康教育措施：针对性教育其他

出院评估

•生活自理能力：需要帮助完全依翰

•出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院

•照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员

•患儿足印：

责任护士:

主管医师:

日期时间:

日期时间: