高血压合并靶器官损害时降压药物的选择
多效性降压药选择新标准刘国仗
EXP3174：更长效的活性代谢产物
单次给予氯沙坦50mg，可见EXP-3174血浆水平持续长达36小时
1000
血 浆 浓 度
10
活性母体(氯沙坦)
活性代谢产物(E-3174)
(ng/ml)
0.1
14
阿替洛尔
13%
12
P=0.021
10
氯沙坦
8
6
4
2
校正后危险性下降 13.0%, p=0.021
未校正危险性下降 14.6%, p=0.009
0 研究月份 0
6 12 18 24
30 36 42 48 54 60 66
氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 阿替洛尔 (n)4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
每天的时间，小时
Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131
双重阻断，更强更久降压
氯沙坦母体
EXP3174
AT1受体
其他ARB
竞 争 性 或 非 竞 争 性 阻 断
AT1受体
氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久
LIFE：亚组分析显示： 科素亚24小时持续降压
收缩压均值，mmHg
170
100
160
150
90
舒张压均值，mmHg
老年高血压患者的降压目标及药物
对于老年人而言，首先应该达到140/90
mmHg 这一目标；如果患者能够耐受、或依据临床情 况判断患者会有更多获益时，缓慢地把患者血 压降到130/80 mmHg也是可以接受的。到目前 为止，肯定不推荐把老年人的血压降到120/80 mmHg，因为很多老年人血管调节功能和代偿 能力不足，进一步降压有可能带来的是危害， 而不是获益。
南，其更新对中国指南的修订和老年高血压患者 的治疗会起到非常重要的促进作用。但是，在现 阶段在我们大规模、高龄老年人循证证据的基础 上，我们还是应该积极地遵循我国的指南。借鉴 国外的指南不等于照搬。此外，所有的指南都不 能完全解决老年人的问题，个体化的选择，改善 患者生活质量、减少心血管事件才是我们的追求。 最终我们希望通过努力让老年患者得到更多的获 益，在高血压防控和心血管疾病的预防上获得更 多的成就；希望通过医护人员的共同努力，促进 公众对高血压防控的全面认识，在老龄化社会到 来的时候让更多的老年人享受生活的快乐。
在降压药物的选择上，到目前为止，我国的指
南还是推荐五大类降压药物都是可以使用的。 针对不同的合并疾病各有不同的药物选择，例 如老年高血压合并冠心病，首选β受体阻滞剂 和ACEI类药物；对于糖尿病或有肾损害的患者， 首选ACEI或ARB；对于整个老年人群，CCB和利 尿剂的地位是不可动摇的。
老年人高血压使用β受体阻滞剂的问题备受关
近年来，随着我们国家老龄化的进展，老年人
群队伍在不断地扩大。在这样一个老龄化社会 里，伴随着老年人的问题首先是心血管疾病。 而心血管疾病相关危险因素中很重要的一条就 是高血压。在老年人高血压的诊治过程中，尽 管临床医生的意识在不断加强，但还是存在方 方面面的问题。
首先，在高血压的诊治过程中，应该强调关心
老年高血压患者降压药物的选择和评价
老年高血压患者降压药物的选择和评价本文根据循证医学理论，同时结合临床实际工作经验，阐述了老年高血压的特点，临床常用的几类抗高血压药物的选择及临床应用现状，并对目前老年高血压的药物治疗理念和合理选用加以介绍。
标签：老年高血压；治疗；药物；评价高血压是严重危害人类健康的慢性疾病，是心脑血管疾病的重要病因和危险因素，医学研究表明：对高血压的早期预防和稳定治疗及健康的生活方式，可使75%的高血压及并发症得到有效治疗和控制，总之控制血压是降低心脑血管疾病的重要环节。
据世界卫生组织预测，至2020年，心血管病占首位。
而我国又是老龄化社会，老年人致死的首要原因便是心脑血管疾病。
因此，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。
1老年高血压的特征老年高血压患者动脉壁变厚、变硬、钙化，顺应性下降，所以老年人当中约半数为单纯收缩期高血压，脉压明显增大，而另半数为收缩压及舒张压均升高。
由于老年人压力感受器功能明显障碍，调节血压的能力减退，所以，血压波动较大，而且容易产生体位性低血压和低灌注症候群。
由于老年人心脏收缩和舒张功能减退，收缩压升高，后负荷增大，心脏为克服增大的后负荷而作功，所以，容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭、急性肺水肿。
常合并心血管疾病、糖尿病、以及共同导致的肾脏疾病。
2降压药物的选择关于老年人降压药物的选择，WHO推荐有六大类：钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、均可作为老年高血压病人的一线药物。
在高血压用药的选择上提倡：①每个高血压患者病情不同，对降压药物反应不同等，因此，用药个体化，根据每个人的具体情况选用药物品种和剂量；采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效，而使不良反应减少至最小。
降压药物剂量应控制在常规用药的1/3～1/2左右，并从小剂量开始逐渐增至有效剂量，使血压缓慢降至目标的水平。
②为了有效防止靶器官损害，治疗要强调平稳降压，不能操之过急。
高血压与降压药的选择(1)
因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可 逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖 尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。
五、高血压的治疗
（二）高血压患者的降压目标： 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患
者，应将血压（收缩压/舒张压）降至 140/90mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，
常见不良反应：血钾升高，血管性水肿（罕见） 禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症。
六、常用降压药物的种类：
（六） a-受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的 首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难 治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以 防体位性低血压发生。
多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪 常见不良反应：体位性低血压 体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患
者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至 130/80mmHg 以下； 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg； 处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进 行血压管理。 舒张压低于 60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压 的情况下逐渐实现降压达标。
五、高血压的治疗
（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治 疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需 要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性， 重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。
五、高血压的治疗
（2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药 而有持续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制 夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症 发生。如使用中、短效制剂，则需每天 2-3次用药， 以达到平稳控制血压。
对肾脏损害小的降压药 附：高血压合并肾损害时降压药的选用
对肾脏损害小的降压药重庆医科大学附属一院对我媳妇用降压药的原则建议：禁用止痛药、感冒药等肾毒性药物，避免肾脏病变加重；禁用ACEI、ARB类降压药。
通过下面那篇文章，终于搞清楚了我媳妇的慢性肾衰竭为什么要禁用ACEI、ARB类降压药。
一是肌酐偏高；二是内生肌酐清除率过低；三是属于高血压合并肾衰竭属于较为严重的情况。
为了减轻降压药对肾脏功能的损害，一是选降压药需经过肝脏代谢为宜；二是只能选择钙通道阻滞药氨氯地平；三是选择血管扩张药高特灵为宜。
ACEI和ARB类的都可以，依那普利，缬沙坦，代文，厄贝沙坦都是肾内科常用的。
ACEI类的比较便宜1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）等。
有靶器官保护作用，其中洛汀新的肾脏保护作用得到多种实验证实，也是目前肾脏科应用比较多的药，但是这一类因为个体差异约10%患者有干咳的副作用。
2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。
作用同ACEI类，都有肾脏保护作用，不引起干咳，但是临床有的医生反应降压效果不如ACEI，另外价格高于ACEI。
另外如果是二期以上得高血压，单用以上一种降压药一般很少能达标的，所以建议根据情况可以和其他类降压药连用，建议最好还是去医院检查一下。
建义仔细阅读一下药物说明书，如对肾功能有影响的降压药最好不用，以下是对肾无影响的降压药：洛沙坦，伊贝沙坦，Valsartan,卡托普利，依那普利，贝那普利，雷米普利，西拉普利，福辛普利，培哚普利，赖诺普利．以上降压药对其他种类的降压药而言，副作用少．请在医生的指导下选用．降压药对人的肾脏有害那么吃什么样的降压药不伤害肾脏呢?建议您买卡托普利片，该药除降压外，对肾脏还有保护作用。
生产厂家推荐如下：1。
上海华氏制药有限公司2。
齐鲁制药厂3。
河南天方药业股份公司一般来说中药降压药的肾毒性小，如罗布麻片等，西药利尿降压药如速尿、呋塞米等有些小，注意选择应用。
高血压危象
根据《2010年中国急诊高血压管理专家共识》，高血压急症是指血压短时间内严重升高（通常BP＞180/120 mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现。
在临床上若患者收缩压≥220 mmHg和/或舒张压≥140 mmHg，则无论有无症状亦应称为高血压急症。
高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
高血压急症包括脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。
高血压亚急症指血压显著升高但不伴器官损害，通常不需住院，但应立即口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。
高血压急症和亚急症统称高血压危象。
高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210～240mmHg，舒张压可达120～130mmHg；同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。
（一）高血压亚急症的治疗原则1、基本原则：高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降会伴随严重的神经系统并发症，并影响预后，且初始的快速降压并不改善长期的血压控制，故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。
2、注意事项（1)休息可以使血压下降，因此在初始(起始数小时)内应以动态监测为主。
监测中，如果血压数值仍然维持较高，且出现靶器官损害征象，需要对高血压进行处理；（2)应以口服稳定降压药物为主。
避免静脉用药或口服快速降压药。
一方面因经常出现不用药而血压自行下降的情况，更重要的是骤然降压可导致严重的神经系统并发症，尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降压的程度，并继发交感神经兴奋，可能导致冠状动脉、脑和视网膜血管的窃血现象，因而产生脏器缺血；（3)对于严重高血压的患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。
高血压的联合用药
目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。
研究表明中国18 岁以上成人的高血压患病率为18.8%，患病人数超过1.6 亿，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，而控制率为 6.1% 。
多至2/3 的患者需联合用药来控制血压。
UKPDS 和HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。
因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。
《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。
一、联合用药的重要意义高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。
但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。
大型临床研究HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近1/3 。
单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。
因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。
美国JNC7 降压治疗方案指出，2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACE) 或血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 或β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压>20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。
WHO/ISH 强调30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。
联合用药可使有效率增至75-90%，并增加患者的依从性。
高血压15种合并症,应首选和禁用的降压药
高血压15种合并症，应首选和禁用的降压药常用降压药物包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。
CCB：氨氯地平、尼群地平等；ACEI：依那普利、培哚普利等；ARB：氯沙坦、奥美沙坦等；噻嗪类/样利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等；β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。
1、老年单纯收缩期高血压单药首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪类利尿剂。
解释：约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。
与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。
因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
老年单纯收缩期高血压患者，首选CCB和噻嗪类利尿剂；单药治疗未达标的患者，可选用ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。
2、高血压伴高血脂症首选二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB，尤其是长效制剂。
解释：在多种钙通道阻滞剂中，氨氯地平有35~50小时的半衰期及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据。
在ACEI中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，其降低24小时和夜间血压方面优于其他ACEI，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡风险的证据。
在ARB中，奥美沙坦与其他ARB相比降压疗效更优，也有抗动脉硬化的的循证依据，但缺乏全因死亡降低获益的证据。
利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。
对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。
3、高血压伴高尿酸血症首选氯沙坦、氨氯地平，避免使用噻嗪类利尿剂。
解释：大量研究显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。
对于高血压伴高尿酸血症的患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。
在ARB 中，氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。
氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。
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高血压合并靶器官损害时降压药物的选择
2015.05.28 柳森
脑血管病
●可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；
●单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。
冠心病
●和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；
●发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。
●选用长效制剂，减少血压波动。
心力衰竭
●和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；
●有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。
慢性肾功衰竭
●通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；
●ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。
糖尿病
●通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；
●ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；
●ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。