高血压与靶器官-阜外
高血压的药物治疗与靶器官保护研究进展
文献标志码：Ａ
文章编号：１６７２．９１８８（２０１０）０３—０１２９－０５
¨ｏ－√，ｏ一．３一Ｚｏ．ｕ
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｔａｒｇｅｔ ｏｒｇａｎｓ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
ＣＨＥＮ Ｘｉａｏ－ｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｓｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｗｅｓｔ ＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｃｈｉｎａ）
另外，ＡＬＬＡＹ研究№ｏ表明，高血压合并左心 室肥厚患者，阿利吉仑联合氯沙坦治疗较单药治疗 能更有效减轻左心室肥厚且不增加不良事件发生 率。提示，与单药治疗相比，基于肾素抑制剂的双 重ＲＡＡＳ阻断治疗可能增强对靶器官的保护作用。 但这仅是一项小规模短期临床研究，更多的证据支 持有待于ＡＳＰＩＲＥ ＨＩＧＨＥＲ研究结果的最终揭晓。 ２．３高血压疫苗
人群中的重要性，在２００７年指南的基础上，根据 ＡＣＣＯＭＰＬＩＳＨ、ＡＤＶＡＮＣＥ、ＨＹＶＥＴ、ＡＳＣＯＴ和
ＯＮＴＡＲＧＥＴ研究结果，完善和优化了联合治疗方 案，特别指出ＣＣＢ和肾素．血管紧张素．醛固酮系 统（ＲＡＡＳ）抑制剂的联合治疗在高危人群靶器官
保护方面的优势，同时也不否认其他联合治疗方案 的有效性。另外，对阶梯式治疗模式弱化，指出更 适用于某个人群或某种疾病的药物类别，例如，对 于单纯性收缩期高血压、心绞痛、左心室肥厚、颈
患病率及低控制率的特点。我国卫生部２００２年进 行的全国居民营养和健康状况调查…显示，我国成 人高血压患病率为１８．８％，估算我国高血压现患病 例至少２亿，但其血压治疗控制率仅为２５％。美国 高血压预防、检测、评价和治疗全国委员会第７次 报告（ＪＮＣ７）ｕ１指出，美国高血压患者的治疗达标 率也不足３０％。近年来，由于新型抗高血压药物不 断上市，高血压药物治疗方案不断优化，高血压的 治疗控制率较往日有所提高，但尚缺乏世界范围的 流行病学证据。
高血压急症概念分类
高血压脑病病因和发病机制
过度调节 小动脉痉挛学说 自动调节破裂学说
高血压脑病临床表现
以舒张压升高为主，常超过120mmHg 主要有脑水肿和颅内高压的表现:眼底有视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿 降压治疗后可恢复
治疗原则与预后
应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降低20%或将舒张压将至100~110mmHg 本病起病较急，若不及时治疗，可使脑水肿加剧，严重者可出现脑疝而死亡
H
CH3OC
H3C
CH3
COCH2CH2N
N
H
CH2
CH3
HCl
NO2
O ||
O ||
佩尔有效成分的理化学性质
0
50
100
(ng/ml)
血 浆 中 未 变 化 体 浓 度
n=6 mean±SE
1
2
3
4
5
6
7
8 (小时)
[椎名 名等：基础与临床20(2),1114,1986]
血药浓度推移－(健康成人静脉注射)
[J. Clin. Anesth., vol.6, March/April 1994]
(n:13)
佩尔(n:13)
地尔硫卓
(n:13)
对颈内动脉血流速度和局部脑血流的影响 佩尔和硫氮卓酮比较
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佩尔对脑循环的影响
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5,急性主动脉夹层动脉瘤
高血压靶器官的损害和保护
1
高血压眼底改变分为四级 2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78％，其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，高血压患者病情发展到中晚期时，视网膜及其血管产生异常的改变。 高血压的眼底病变程度与其病情有关。 高血压早期视网膜动脉正常或轻度狭窄；中期视网膜动脉发生硬化；晚期视网膜动脉硬化更明显，并可渗出、出血和视神经乳头水肿。
又称原发性脑出血，以有别于血液病、血管畸形和脑瘤等脑实质内出血。
其发病机制多种学说： 多数学者认为与微动脉瘤破裂和小血管病变有关
好发部位： 大脑半球80％ 小脑和脑干20％ 最常见于大脑中动脉系统，可能与其腔内压力较高和血流量较大有关。
高血压性脑血栓
血栓形成是由于动脉壁硬化后管腔狭窄，内皮细胞受损，溶栓酶减少，或在动脉硬化斑溃疡处形成纤维蛋白网，为血小板黏附到病变部位创造了条件，易形成血栓。
靶器官损害临床评估 --肾脏
肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。
左室后壁肥厚与纤维蛋白原和全血低切粘度显著相关
血液粘滞度增高可能是导致左心室肥厚的重要因素之一。
高血压左室肥厚
RAAS
血管紧张素II能促进心肌蛋白的合成，引起心肌细胞肥大，
一些生长调节素，如血小板生长因子、胰岛素生长因子、内皮生长因子等都是心肌细胞生长诱导剂。
血管活性物质
血管紧张素 II 的病理危害
高血压视网膜病变
高血压患者昼夜血压节律异常与靶器官损害的探讨
高血压患者昼夜血压节律异常与靶器官损害的探讨摘要】目的探讨原发性高血压患者动态血压节律异常与靶器官损害的关系。
方法根据24小时动态血压结果将147例高血压患者分为杓形高血压组与非杓形高血压组；进行心脏及颈动脉超声检查，计算出左室重量与左室重量指数以及颈动脉管壁内膜情况及有无斑块形成；检测尿肌酐及尿蛋白。
结果非杓形高血压组患者左室重量指数、颈动脉斑块发生率、尿肌酐及尿蛋白均比杓形组高，两组间有显著性差异（P<0.05,P<0.01）。
结论非杓形高血压组dSBP、dDBP、 nSBP、nDBP、SBP-L、DBP-L与靶器官损害显著相关。
【关键词】高血压动态血压靶器官损害【Abstract】 Objective To investigate the relation between ambulatory blood pressure abnormality and the target organ damage of primary hypertension patients.Methods 147 patients with primary hypertension patients were enrolled inthe study. The patients were divided into 2 groups according to 24 hours ambulatory blood pressure monitoring. One was dipper essential hypertension patients; the other was non dipper essential hypertension patients. We investigated the cardiac and carotid ultrasonographic, left ventricular mass, left ventricular mass index, carotid endarterectomy and formation of the carotid atherosclerotic plaque, urine creatinine and protein.Results The left ventricular mass index, incidence rates of carotid atherosclerotic plaque’s formation, urine creatinine and protein in non dipper essential hypertension patients were higher than dipper essential hypertension patients. There were significant difference between two groups (P<0.05, P<0.01).Conclusion Therewas more target organ damage in non dipper hypertension patients with dSBP, dDBP, nSBP, nDBP, SBP-L, DBP-L.【Key words】Hypertension Ambulatory blood pressure Target organ damage 高血压是多种心血管疾病的重要病因和危险因素，研究表明，昼夜血压节律紊乱可加重靶器官损害（TOD）。
高血压专科检查
患者自测，能够提高患者对血压 的认识和治疗依从性
数据可能不准确 患者不能准确解读数据，可能会导致不 合理的治疗方案调整
动态血压监测能够精确测量多个 血压数值，并且能够识别白大衣 高血压、隐匿性高血压和夜间高 血压，评估治疗效果和预后价值 高
不适合长期使用，方便性较差、费用高、 现阶段医患的接受度较低。不适用于某 些心律失常患者。
时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),糖化血红蛋 白≥6.5%
注：TC总胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率 中国高血压指南（2010年修订版）
原发性高血压实验室检查意义
靶器官损害
•左心室肥厚 •心电图：Sokolow-lyon>38mm或 Comell>2440mm·ms;超声心动图 LVMI:男≥125g/m2，女≥120g/m2 •颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥 样斑块 •颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s •踝/臂血压指数<0.9 •eGFR降低（eGFR<60ml·min1·1.73m-2）或血清肌酐轻度升高： 男性115~133μmol/L （1.3~1.5mg/dl）女性 107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dl） •微量白蛋白尿：30~300mg/24h或 白蛋白/j肌酐比： ≥30mg/g(3.5mg/mmol)
高血压实验室检查
实验室检查
血红蛋白和血细胞比容
血清肌酐和估算的肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）或肾小球滤过率
（MDRD公式）
常 规
血钠、钾、钙 空腹血糖
检 总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯
高血压与CKD
10
0 -2003 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
北京新登记血液透析患者（n=7474 ），北京血液透析质控中心数据
BANS 临床表现
较长期（10～15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早
夜尿多，尿渗透压及比重低
尿化验轻度异常
轻度蛋白尿，少许红细胞及管型
CKD患者高血压的可能发病机制
已存在的原发性高血压 细胞外液容量增多 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 内源性类洋地黄物质 前列腺素/缓激肽 内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素） 注射促红细胞生成素(15-20%) 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 动脉硬化 肾血管疾病和肾动脉狭窄
NHANES III预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回 归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。
内容
高血压与慢性肾脏病的关系 慢性肾脏病（CKD）的分期 高血压合并CKD的降压治疗
K/DOQI：慢性肾脏病(CKD)的定义
肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 月，可以有或无GFR 下降。 肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常； 病理学检查异常； GFR<60ml/min/1.73m2≥3 月（无论有或无肾损伤证据) 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。
CKD的分期(K/DOQI)
分期 1 2
3A 3B
4 5
GFR(ml/min.1.73m2)
描述
≥90
肾损伤，肾功能正常或↑
60-89
肾损伤，肾功能轻度↓
45-59 30-44
高血压引发的靶器官损害研究与治疗方法
高血压引发的靶器官损害研究与治疗方法高血压，即血压持续升高，常导致心脏、脑部、肾脏和视网膜等多个器官的损害，严重影响患者的生活质量和长期健康。
为了对抗并减少这种靶器官损害，科学家们进行了一系列的研究，并采取不同的治疗方法，以寻找最佳途径来帮助高血压患者控制其血压并减少靶器官损害。
一、心脏损伤及治疗方法随着高血压患者年龄增加及持续时间延长，心脏成为最常受累的靶器官之一。
心肌组织因受到持续的高压力而发生结构和功能上的改变，导致左心室肥大和心力衰竭。
1. 心房颤动与高血压：心房颤动是一种常见并发症，会进一步增加中风和心力衰竭的风险。
抗凝治疗被广泛认可为减少血栓形成及中风的有效方法。
此外，针对高血压患者进行规范化管理、控制合并疾病如糖尿病等，也是预防心房颤动的重要手段。
2. 左心室肥厚与扩张：左心室肥厚和扩张是长期血压不稳定时的常见反应。
通过控制血压、积极运动以及遵循医生建议的药物治疗方案，可以减轻心脏负荷，缓解左心室内径增加的情况。
二、脑部损伤及治疗方法高血压引起脑部靶器官损伤主要表现为脑出血和缺血性卒中，这两种情况对患者有严重危害。
1. 脑出血与高血压控制：高血压是最常见的导致脑出血的原因之一。
因此，通过控制和降低高血压以及积极的生活方式干预来管理该风险至关重要。
此外，抗凝治疗及保持健康饮食习惯也可以降低脑出血的风险。
2. 缺血性卒中与高血压干预：缺血性卒中是指由于动脉供应异常而导致的脑部缺血。
在高血压患者中，定期测量和控制高血压、服用抗菌药物、戒烟等生活方式干预可以有效减少缺血性卒中的发生率和频次。
三、肾脏损伤及治疗方法高血压诱发的肾脏损伤主要表现为慢性肾脏疾病（CKD）和肾小球硬化。
CKD 可加速靶器官损害，并且可能引起心血管事件。
1. 控制高血压与保护肾功能：通过积极治疗和控制高血压，如选用适合患者情况的降压药物治疗方案，可有效减轻肾小球滤过率下降、尿白蛋白含量增加等状况。
2. 限制蛋白摄入与饮食调整：对于早期CKD患者，限制蛋白质摄入可以有助于减缓肾功能衰竭的进展。
高血压患者的靶器官损害评估
高血压患者的靶器官损害评估高血压是一种常见的全球性健康问题，它会对患者身体的多个器官和系统造成损害。
这些受损的器官被称为“靶器官”。
了解和评估高血压患者的靶器官损害，有助于制定个体化的治疗方案，减少并发症的风险。
一、心血管系统的靶器官损害评估高血压会增加心脏负荷，导致心脏扩大、心室壁肥厚和心脏功能不全等问题。
通过以下方法来评估心血管系统的靶器官损害：1. 临床检查：测量血压、脉搏和心率是评估心血管系统功能的基本方法。
通过监测这些指标的变化，可以及时发现患者的心血管状况。
2. 心电图（ECG）：对高血压患者进行心电图检查，可以判断心脏是否存在异常的电生理活动，如心律失常、心肌缺血等。
3. 超声心动图：该检查方法借助超声波来观察心脏结构和功能，可以评估心脏大小、室壁厚度、收缩功能等指标，帮助诊断和监测高血压引起的心脏损害。
二、肾脏的靶器官损害评估高血压患者常常伴随肾脏功能异常。
评估肾脏的靶器官损害，有助于早期发现和干预肾脏疾病，防止肾脏损害进一步恶化。
1. 血清肌酐和尿素氮测定：这是最常用的评估肾脏功能的指标。
通过检测血液中的肌酐和尿素氮水平，可以了解患者的肾脏滤过功能。
2. 尿液常规检查：包括尿蛋白定性、尿蛋白定量等指标。
尿蛋白的检测可以评估肾脏的滤过功能和肾小球损害程度。
3. 超声检查：肾脏超声可以观察肾脏的形态、大小和结构，帮助评估肾脏损害的程度和病因。
三、脑血管的靶器官损害评估高血压是脑卒中的重要危险因素，脑血管的靶器官损害评估对高血压患者的治疗与康复至关重要。
1. 脑血流动力学检查：利用颅内多普勒超声或磁共振血流成像等方法，评估脑血管狭窄、堵塞情况，了解脑血流状态。
2. 脑电图（EEG）：通过EEG检查，可以了解患者脑电活动情况，早期发现脑血管损害引起的神经元功能异常。
3. 神经影像学检查：如头颅CT、MRI等，可以观察脑部组织的结构和病变，评估脑血管损害的程度和范围。
四、眼部的靶器官损害评估高血压可引起眼部血管损害，严重时可导致视网膜病变、视力受损等后果。
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+ 4、主动脉夹层
+ 5、高血压眼底损害
高血压眼底病变：
I 级 视网膜动脉变细， 反光增强
II 级 动脉狭窄，动静脉 交叉压迫
III级 眼底出血，棉絮状 渗出
IV 级 视神经乳头水肿
II期 I期
III期
IV期
6、肾功能衰竭
7、外周血管病变
• 间歇跛行 • 疼痛 • 坏疽 • 坏死
+ 第三部分
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性 心绞痛
心肌梗死
缺血性中风 /TIA
临床无症状, 血管功能性 病变
有症状，血管结构性病 变
严重的 下肢缺血
心血管死亡
+ 全身动脉粥样硬化
脑卒中
心肌梗死 肾动脉狭窄
TIA 心绞痛
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
+
高血压的主要危害
直接危害（血压瞬时很高）
发展为高血压危象
间接危害（血压持续升高）
损害心、脑、肾、 眼底、血管等
+ 高血压的临床情况
视网膜出血 →失明
中风
心肌梗死
主动脉夹层
终末期 肾病
左心室肥厚 心力衰竭
1、冠心病
心肌梗死
2、心脏心力衰竭
3、脑卒中
+
缺血性卒中
严顺开
德德玛
以色列总理沙龙
+
高血压与靶器官损害
国家心血管病中心 阜外心血管病医院 高血压诊治中心
刘亚欣
2016进修医师讲课
+ 主要内容
高血压靶器官及靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护
+ 第一部分
高血压靶器官及靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护
动脉超声显示有粥样硬化性斑块
+ 颈动脉内膜－中层增厚
形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压 变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减 少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚≥0.9mm
①颈动脉内膜正常厚度为0.1mm～0.5mm
②动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致 使血管内膜增厚
③中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加
高血压靶器官损害（Target Organ Damage， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、 肾等靶器官的功能性和结构性改变
高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程 中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其 重要的中间环节
后果（临床情况）：临床上导致相应的临床 症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹 层、脑卒中和肾功能衰竭等
+ 基本知识
① 高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的 增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动 脉病变
② 高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、 血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等
③ 高血压靶器官：血管和器官的缺血和缺氧，心、 脑、肾、血管、眼底等靶器官损害
高血压靶器官
+ 高血压靶器官损害
+ LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险
1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受 试者，随访148个月
心血管事件
组间P=0.02
全因死亡
组间P=0.04
合并LVH(n=230)
合并LVH(n=230)
无LVH(n=1486)
结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显
+ 左心室肥厚的特点
最早、最常见的心脏并发症 “血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重
程度 受血压水平、肥胖、性别影响 随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70
岁发生率43%） 40％~60％的高血压患者都合并有左心室肥厚
+ 高血压患者左心室肥厚的发生率高
一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：
42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚
1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.
+ LVH发生发展的机制
心肌对后负荷增加的代偿反应 高血压时内分泌、代谢因素RAAS 心肌细胞体积增大和间质增生 左心室体积和重量增加
研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血 管硬化性疾病明显相关
+ 粥样斑块
颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现 颈动脉粥样斑块形成 ①IMT≥1.5mm ②局部厚度增加0.5mm ③局部厚度增加其颈动脉IMT的50% 可造成动脉狭窄
+ 动脉粥样硬化疾病的发生发展
(从沉默到爆发)
高血压发生发展的前因后果
高血压
吸烟 年龄、性别 血HCY异常
血糖异常 早发家族史
血脂异常 腹型肥胖
上游
靶 器 官 损 害
中游
冠心病、心衰
脑卒中
死亡
肾功能衰竭
外周血管病 残疾 主动脉夹层
下游
+ 第二部分
高血压靶器官及靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护
脑血管事件累积发生率，%
脑血管事件发生率, x 100患者年
随访时间，年
1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.
随访时间，年
+ 二、颈动脉IMT和粥样斑块
颈动脉内膜中层厚度（intima-media thick脉疾病:
• 间歇跛行 • 疼痛 • 坏疽 • 坏死
颈 动 脉 狭 窄 之 影 像
高血压靶器官及靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护
+ 一、左心室肥厚
(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增 加，伴有或不伴有左心腔 的扩大
1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.
著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）
Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.
+ LVH是脑血管疾病的独立预测因素
一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访 14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：