循环系统病例讨论6例

病例讨论6例

病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥

病例2胸闷、气短、浮肿

病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难

病例5呼吸困难、咳嗽、咯血

病例6发作性胸痛、胸闷

病例1

阵发性胸骨后疼痛，晕厥

于××，男性，48岁。

主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。

现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中

突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。

既往史高血压病史8年，血压最高达

145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在

130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。

体格检查T ℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内，心率76次/分，

节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

问题1该患者应该首先做哪些检查？

解说

①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约～，T波倒置。

②心肌损伤标志物肌钙蛋白ml,ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：×109/L。

问题2根据目前的临床资料能否明确诊断？解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约～，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级的临床诊断。

问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进

行鉴别如何进行鉴别？

解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：

①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行

D-二聚体检查。

②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。

③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨

后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。问题4患者10天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？

解说患者10天前发生意识丧失，清醒后出现持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过

性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。

问题5患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些可进一步行哪些检查？

解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高

可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素：ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。

问题6造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些？

解说高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激素替代治疗。

问题7该患者目前的最佳治疗措施有哪些进一步的治疗措施有哪些？

解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该