胫腓骨远端骨折

胫腓骨远端骨折—、概述胫腓骨远端骨折，也称pilon骨折，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。

自1911年法国医生EtienneDestotPilon教授首次用Pilon骨折来定义胫骨远端骨折以来，对Pilon骨折治疗的探索已经持续了100多年。

1969年，Ruedi和Allgower介绍了具有里程碑意义的切开复位内固定原则，即精确的关节面复位、恢复下肢长度和力线、坚强的骨折内固定以及早期关节活动，但后来的发展却因在高能量骨折治疗中出现的灾难性并发症而受到限制；随着国内外治疗手段的不断更新和修正，治疗效果有了很大的改进，但对于严重的Pilon骨折仍是临床棘手的问题，其并发症多，病残率高。

二、病因病机1、轴向压缩髙处坠落、车祸等巨大暴力作用引起轴向作用力，暴力经距骨轴向传导至胫骨远端，导致关节面嵌入；可合并明显的粉碎性骨折。

如果腓骨保持完整，则踝关节被迫内翻，踝穴顶部内侧受压。

损伤时踝关节跖屈或背屈可分别导致后侧或前侧穴顶损伤。

软组织损伤严重，常伴腓骨骨折，预后不佳。

2、剪切应力滑雪或摔倒等扭转暴力作用，其机制主要是扭转合并内翻或外翻暴力。

产生2块或2块以上大的骨折块及细小的关节粉碎骨折块。

通常合并腓骨的横行或短斜行骨折。

3、压缩及剪切联合力这类骨折表现出压缩及剪切两种成分的特征。

两种暴力的向量决定骨折的类型。

受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关：跖屈时，胫骨后方骨折块较大；中立位时，垂直轴向暴力作用使整个关节面破坏或前、后踝出现大游离骨块的“Y”型骨折；背伸位时距骨前端插人踝穴，使胫骨前端和胫骨骨折；外翻时，扭转暴力作用使胫骨远端外侧骨折；内翻时，出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关节脱位，关节面嵌插干骺端粉碎性骨折。

由于其高能量损伤的本质，这些骨折通常合并特殊类型的并发损伤：跟骨骨折、胫骨平台骨折、骨盆及椎体骨折。

三、评估1、临床评估●大部分胫腓骨远端骨折合并高能损伤，必须进行创伤的全面检查及评估。

●患者典型表现是受累小腿远端不同程度的疼痛、畸形、肿胀、不能行走。

●评估包括神经血管情况检查及任何合并伤的评估。

●该区域胫骨紧贴皮下；因此骨折移位或皮肤压力过高会导致闭合损伤转变为开放性损伤。

●常有广泛肿胀且发展迅速，必须进行连续血管神经的检查，观察皮肤完整性、坏死、骨折水疱的发展。

●仔细的检查软组织损伤情况同样重要。

撞击力在消散过程中会对胫骨远端薄弱的软组织造成损害。

处理不当，会导致创口坏死和皮肤剥脱，使手术切口愈合不良。

2、影像学评估●行正、侧位，踝穴位X线片检查。

●冠状面及矢状面的CT重建有助于评估骨折类型及关节面的情况。

●详细的术前计划，有策略地安排重建顺序是非常必要的。

对侧放射资料可以作为术前计划的模板。

四、分型1、1969年Ruedi和Augower根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将胫腓远端骨折分为3型；I型经关节面的胫骨下1/3骨折，移位较少；II型明显的关节面移位但粉碎程度较小；III型关节面移位及粉碎程度较严重。

2、胫腓骨远端骨折的AO分型胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型不属于Pioln骨折。

A:胫腓骨远端关节外；B：胫腓骨远端部分关节；C：胫腓骨远端关节完全累及。

五、治疗1、非手术治疗骨折轻度移位，患肢无短缩，无软组织损伤，如I型胫腓骨无骨折或骨折无移位；II、III型骨折粉碎移位，关节面无法复位或无法行关节融合术，用石膏或夹板超关节固定。

手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

外固定：石膏固定用于裂纹骨折或无移位骨折；本院特制踝部夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定，上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。

须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

2、手术治疗●软组织的条件决定手术步骤：是早期一期固定还是分期处理，必须根据患者自身条件而定，并无统一的原则。

●胫腓骨远端骨折的治疗原则是：重建腓骨，重建胫骨远端关节面，自体松质骨或者皮质松质骨移植，钢板支撑固定。

●手术时机：闭合性骨折手术治疗可以延迟几天（一般7～14天）以使软组织情况好转，包括踝关节肿胀的减轻、骨折水疱的消散及受累软组织的脱落。

高能量损伤，在等待手术期间可应用跨关节的外固定架保持骨的稳定性，恢复骨的长度及部分骨折复位。

开放性骨折往往损伤严重，需分期处理，一期清创、软组织重建手术、外支架固定，二期才行ORIF。

●手术策略：(1)重建腓骨：腓骨骨折常选择后外侧入路，采用LCP或1/3管型钢板，腓骨的固定可恢复下胫腓韧带的长度，通常随着腓骨的固定胫骨外侧的骨折片也随着复位。

(2)胫骨关节面的重建：可通过前侧切口，但要注意使于腓骨切口的距离相隔至少7cm，以防加重软组织损伤。

直视下整复关节面，尽量保留带关节软骨的骨块，也可在牵引下用距骨作为模版复位胫骨关节面，对不宜保持固定的骨块以点状复位钳或克氏针临时固定。

(3)植骨：自从应用微创技术、轻柔复位和锁定钢板可靠固定以来，植骨通常不再是必不可少。

对于干骺端大块骨质缺损，尤其是靠近关节处则需要予以植骨。

(4)钢板支撑固定：完成远端关节面的复位和重建后则行钢板固定。

较常用的为解剖形的LCP，根据骨折类型、软组织条件，可以放置在胫骨内侧或（和）外侧。

随着BO理念的出现，微创经皮接骨板接骨术（MIPPO）得到了快速发展，其技术要点是骨折的间接复位与经皮接骨螺钉的植入，避免了对骨折部位软组织的进一步损伤，降低感染发生的风险，有利于促进骨折的愈合。

(5)术后处理：早期中立背屈位石膏固定，注意软组织情况。

如果伤口和固定情况允许，早期开始踝关节及足部活动。

避免承重12～16周，待X线片显示骨折确定已愈合，可逐渐承重。

六、并发症：胫腓骨远端骨折手术后的并发症早期多与软组织的损伤有关，如局部皮肤坏死、皮肤闭合困难、骨筋膜间室综合征以及感染等；晚期并发症有关节僵硬、骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎等。

七、护理调护1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8、术后3～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9、术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。

教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。

胫腓骨干骨折不宜过早下地行走，提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

八、最新研究及展望1、切开复位内固定术经典的ORIF需要充分暴露干骺端、软组织广泛剥离、手术时间较长，但同时对软组织再次损伤较重，大多数胫腓骨远端骨折常伴有局部软组织严重损伤，过早进行切开复位可能导致切口闭合困难或者是术后伤口感染等严重后果，所以认为采用延期或分期手术可以降低手术伤口的并发症。

李志权等[1]对延期切开复位内固定治疗胫腓骨远端骨折进行了研究，认为延期手术可以取得不错的临床效果及较好的踝关节功能，有效降低了软组织并发症的发生率。

但White等[2]对早期切开复位内固定治疗Pilon骨折进行了队列研究，认为延迟时间减少为l～2d后术后软组织并发症较延迟手术1～2周后并发症低26％。

所以大部分医生提倡分期手术，但这种治疗方式也有一定的不足，例如手术周期的延长会使二期手术复位粉碎的骨折变得更加困难，从而需要过多的剥离软组织，延长了手术时间。

2、微创技术运用高能量的胫腓骨远端骨折常为粉碎骨折且伴有关节面的塌陷及严重的软组织损伤，选择微创的治疗方法是一种流行趋势。

微创技术是指微创经皮钢板内固定技术,是在生物学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术,其核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的内固定,最大程度保护骨折断端及其周围血供,为骨折愈合提供良好的生物学环境。

特别是锁定加压钢板的出现,为微创治疗Pilon骨折提供了一个新的方向。

Lau Tw等[3]与赵宛民等[4]等报告了经皮植入锁定钢板的手术技术,认为微创技术治疗胫腓骨远端骨折的可靠办法,临床上可减少感染、骨折不愈合等并发症，可以取得较好疗效。

3、关节镜结合经皮微创内固定技术关节镜为微创技术，减小了手术切口的长度，能够最大限度地保留软组织的血供，避免进一步的医源性损伤，从而减少术后软组织并发症的发生率。

同时关节镜还可以在直视下对移位的小骨折块直接复位，并对损伤的韧带进行修复，有效减少了术后创伤性关节炎的发生，加快了骨折的愈合时间。

朱玮等[5]应用关节镜辅助下撬拨复位MIPPO技术治疗胫腓骨远端骨折22例，全部为闭合性骨折。

他们得出结论，应用关节镜辅助MIPPO技术治疗Pilon骨折可有效避免骨折的不愈合、减少创面感染及创伤性关节炎的发生，临床效果显著，是治疗胫腓骨远端骨折一种有效的方法。

Nehme等[6]和Cetik等[7]各报告1例关节镜下经皮螺钉固定或外固定支架治疗高能量胫腓骨远端骨折，取得了良好的临床疗效。

MIPPO技术是最近几年开展的一种新的治疗方法，以生物学内固定理论为基础，采用微创技术经皮骨膜外插入钢板固定骨折块，为骨折的愈合提供力学稳定性。

该技术与关节镜配合既能保证骨折的复位及良好的固定，也能最大程度遵循微创的理念，减少医源性损伤，通过保护骨膜及其周围软组织血运，达到促进骨折愈合的目的。

采用MIPPO技术处理胫腓骨远端骨折时，可同时采用关节镜评估关节损伤情况或作为辅助措施复位关节内骨折。

4、关节融合术很少有人赞成急性期施行该手术。

最好在粉碎性骨折已愈合及软组织恢复后行此手术。

且一般是作为其它治疗失败并出现创伤性关节炎以后的一种补救措施。

对于 Pilon 骨折的关节面破坏严重粉碎的骨折需考虑行踝关节融合术的可能，但需慎重且严格把握手术适应证，有学者建议对这些骨折尽可能用外固定架固定，以维持对线而获得骨性愈合，如果患者有明显症状再行关节融合术[8]。