主动报告不良事件ppt课件
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【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中 国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛， 2007，24（11）：28-30
Why？
目前医疗安全管理存在的问题
• 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 • 缺乏医疗安全保障的长效机制 • 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 • 领导对医疗安全事件的了解无途径 • 医疗安全信息的分散性
一、什么是医疗安全（不良） 事件？
• 临床诊疗工作中以及医院运行过程 中，任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗 工作的工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。
医疗错误的发生并非 意外！
• 一项调查研究指出 95%的医生曾目睹医疗错误的发生 61%的医务人员认为医疗错误是平常医 疗工作的一部份。 • 医疗错误一旦发生, 苛责个人并不能使 系统更安全,重要的是 防止别人犯类似的错误
十、医疗安全（不良）事件 报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利于医院对医疗质量缺陷进 行管理，完善工作流程，促进 医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制 定相应规范
自愿性
保密性
非处罚性
公开性
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） 属于强制性报告范畴，报告原则应 遵照国务院《医疗事故处理条例》、 卫生部《医疗质量安全事件报告暂 行规定 》执行。
六、医疗不良事件报告管理流程
卫生部医疗安全（不良）事件 卫生部医疗安全（不良）事件 报告系统 报告系统
上报 上报
三、我院医疗安全（不良）事 件的分级
• 根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
二、我院医疗安全（不良）事 件类型？
（一）医疗、输血安全（不良）事件
（二）护理安全（不良）事件
（三）院感相关安全（不良）事件. 医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械安全（不良）事件
（六）后勤保障安全（不良）事件.
（七）职业暴露（不良）事件 （八）安全不良事件
发现的问题是 冰山的一角！！！
• 冰山理论： 每一件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 存在600件可能引发意外的不良事 件（或不安全行为） 没有一件医疗伤害事件应该被忽视
患者安全问题不容乐观
–哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在 医院受到医院不良事件的伤害，70%医 疗不良事件导致患者短期伤残。美国每 年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加 拿大、新西兰和英国等国，每年也有 10%的患者遭受一次医疗不良事件。医 疗不良事件对经济的影响也是严重的， 美、英两国为此付出的开销每年高达 290亿、60亿【2】 。
医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会
反馈 反馈
上报 上报
质量控制科 质量控制科
督查 督查 改进 改进 统计 统计 分析 分析 上报 上报
医务科 医务科
护理部 护理部
医务科 医务科
药剂科 药剂科
药供科 药供科
设备科 设备科
总务科 总务科
保健科 保健科
保卫科 保卫科
审审 上上 核核 报报
审审 上上 核核 报报 护护 不不 理理 良良 方方 事事 面面 件件
审审 核核
上上 报报
审审 上上 核核 报报 药药 不不 品品 良良 方方 事事 面面 件件
审审 上上 核核 报报 耗耗 不不 材材 良良 方方 事事 面面 件件
审审 上上 核核 报报
医医 不不 疗疗 良良 器器 事事 械械 件件
审审 上上 核核 报报 后后 不不 勤勤 良良 保保 事事 障障 件件
审审 上上 核核 报报 职职 不不 业业 良良 暴暴 事事 露露 件件
主动报告不良事件
等级医院评审中涉及不良事件的条款
• 共17条
3.9.1.核心条款
1.有主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与可执行的工作流程，并让 医务人员充分了解。（★重点） 2.有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。 3.9.2 有激励措施，ห้องสมุดไป่ตู้励不良事件呈报。
等级医院评审中涉及不良事件的条款
审审 上上 核核 报报 安安 不不 全全 良良 保保 事事 卫卫 件件
医医 不不 疗疗 良良 方方 事事 面面 件件
输输 不不 血血 良良 方方 事事 面面 件件
七、医疗安全（不良）事件 报告制度时限
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级 事件）报告时限为72小时以内； • （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件 或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
• 共17条
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。发生不 良事件时： ⑴有鼓励医务人员主动上报不良事件的 机制 ⑵有上报流程 ⑶上报例数：每百张床≥10件 医院床位数： ，上报不良事件 -件/2012年。 有培训资料（如课件、培训签到表、培 训记录等）
虽然发生了 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
四、医疗安全（不良）事件报告制度 适用范围
• 全院范围内适用 • 全院员工知晓率100%，医务人员 充分理解
五、医疗安全（不良）事件报告制度 的原则
Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
八、不良事件报告途径
1.书面《不良事件报告表》。 2.内网上直报，记录事件发生的具体 时间及具体事项等内容。 3.电话上相应职能科室。
九、激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安 全（不良）事件。对于主动报 告医疗安全（不良）事件的个 人，根据报告的先后顺序、事 件是否能促进质量获得有效改 进，给予相应的奖励。
Why？
目前医疗安全管理存在的问题
• 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 • 缺乏医疗安全保障的长效机制 • 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 • 领导对医疗安全事件的了解无途径 • 医疗安全信息的分散性
一、什么是医疗安全（不良） 事件？
• 临床诊疗工作中以及医院运行过程 中，任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗 工作的工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。
医疗错误的发生并非 意外！
• 一项调查研究指出 95%的医生曾目睹医疗错误的发生 61%的医务人员认为医疗错误是平常医 疗工作的一部份。 • 医疗错误一旦发生, 苛责个人并不能使 系统更安全,重要的是 防止别人犯类似的错误
十、医疗安全（不良）事件 报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利于医院对医疗质量缺陷进 行管理，完善工作流程，促进 医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制 定相应规范
自愿性
保密性
非处罚性
公开性
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） 属于强制性报告范畴，报告原则应 遵照国务院《医疗事故处理条例》、 卫生部《医疗质量安全事件报告暂 行规定 》执行。
六、医疗不良事件报告管理流程
卫生部医疗安全（不良）事件 卫生部医疗安全（不良）事件 报告系统 报告系统
上报 上报
三、我院医疗安全（不良）事 件的分级
• 根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
二、我院医疗安全（不良）事 件类型？
（一）医疗、输血安全（不良）事件
（二）护理安全（不良）事件
（三）院感相关安全（不良）事件. 医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械安全（不良）事件
（六）后勤保障安全（不良）事件.
（七）职业暴露（不良）事件 （八）安全不良事件
发现的问题是 冰山的一角！！！
• 冰山理论： 每一件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 存在600件可能引发意外的不良事 件（或不安全行为） 没有一件医疗伤害事件应该被忽视
患者安全问题不容乐观
–哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在 医院受到医院不良事件的伤害，70%医 疗不良事件导致患者短期伤残。美国每 年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加 拿大、新西兰和英国等国，每年也有 10%的患者遭受一次医疗不良事件。医 疗不良事件对经济的影响也是严重的， 美、英两国为此付出的开销每年高达 290亿、60亿【2】 。
医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会
反馈 反馈
上报 上报
质量控制科 质量控制科
督查 督查 改进 改进 统计 统计 分析 分析 上报 上报
医务科 医务科
护理部 护理部
医务科 医务科
药剂科 药剂科
药供科 药供科
设备科 设备科
总务科 总务科
保健科 保健科
保卫科 保卫科
审审 上上 核核 报报
审审 上上 核核 报报 护护 不不 理理 良良 方方 事事 面面 件件
审审 核核
上上 报报
审审 上上 核核 报报 药药 不不 品品 良良 方方 事事 面面 件件
审审 上上 核核 报报 耗耗 不不 材材 良良 方方 事事 面面 件件
审审 上上 核核 报报
医医 不不 疗疗 良良 器器 事事 械械 件件
审审 上上 核核 报报 后后 不不 勤勤 良良 保保 事事 障障 件件
审审 上上 核核 报报 职职 不不 业业 良良 暴暴 事事 露露 件件
主动报告不良事件
等级医院评审中涉及不良事件的条款
• 共17条
3.9.1.核心条款
1.有主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与可执行的工作流程，并让 医务人员充分了解。（★重点） 2.有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。 3.9.2 有激励措施，ห้องสมุดไป่ตู้励不良事件呈报。
等级医院评审中涉及不良事件的条款
审审 上上 核核 报报 安安 不不 全全 良良 保保 事事 卫卫 件件
医医 不不 疗疗 良良 方方 事事 面面 件件
输输 不不 血血 良良 方方 事事 面面 件件
七、医疗安全（不良）事件 报告制度时限
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级 事件）报告时限为72小时以内； • （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件 或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
• 共17条
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。发生不 良事件时： ⑴有鼓励医务人员主动上报不良事件的 机制 ⑵有上报流程 ⑶上报例数：每百张床≥10件 医院床位数： ，上报不良事件 -件/2012年。 有培训资料（如课件、培训签到表、培 训记录等）
虽然发生了 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
四、医疗安全（不良）事件报告制度 适用范围
• 全院范围内适用 • 全院员工知晓率100%，医务人员 充分理解
五、医疗安全（不良）事件报告制度 的原则
Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
八、不良事件报告途径
1.书面《不良事件报告表》。 2.内网上直报，记录事件发生的具体 时间及具体事项等内容。 3.电话上相应职能科室。
九、激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安 全（不良）事件。对于主动报 告医疗安全（不良）事件的个 人，根据报告的先后顺序、事 件是否能促进质量获得有效改 进，给予相应的奖励。