健康管理调查问卷(全面版)

健康管理档案

姓名＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

健康管理问卷表

一、基本信息

姓名:_________ 性别：_____ 出生日期：_____年_____ 月_____日

民族：口汉族口少数民族________ 出生地：_____ 省_____ 市_____ 县

居住地：_____ 省_____ 市_____ 县工作地：________________________

职务：__________

身高_______cm 腰围______cm

体重_______kg BMI指数(可不填)__________

婚姻状况：

口未婚口已婚(含同居) 口丧偶口离异口其他________

文化程度：

口初中口高中/中专口大专口本科口研究生口博士

职业类型：

口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员

口工人口农民口学生口现役军人

口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员

口其他________

医保类别：

口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无

联系电话：_______________

二、健康史一家族史

1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否

1-1.请选择疾病的名称：(可多选)

A.高血压病

B.脑卒中

C.冠心病

D.外周血管病

E.心力衰竭

F.糖尿病 G肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松

K.痛风 L恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病、 O.其他

1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：

A.肺癌

B.肝癌

C.胃癌

D.食管癌

E.结直肠癌

F.白血病

H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌