髋关节翻修

[目的]分析髋关节置换术后接受翻修手术的病例，探讨髋关节置换术后不同时期失败的原因和特点。[临床资料]回顾性分析1995年6月～2005年6月间髋关节置换术后失败接受翻修手术的病例78例。其中全髋置换术后翻修42例，股骨头置换术后翻修36例。初次髋关节置换术后5年以内翻修的共36例，5年以上翻修的42例。[结果]在早期失败（5年以内）的病例中，失败原因主要是感染（16例），其次是假体无菌性松动，髋臼磨损和机械性失败。在晚期失败（5年以上）的病例中，失败原因主要为无菌性松动，髋臼当损，[结论]感染是全髋关节置换术后早期松动的主要原因之一。而全髋关节置换术后的主要原因是晚期无菌性松动。近年来，随着医学技术的飞速发展和人们对健康需求的不断提高，人工髋关节技术得到了前所未有的广泛应用，在多数县级医院甚至在乡级卫生院也已经开展的人工股骨头、人工全髋关节置换技术。但不幸的是，越来越的问题也逐渐浮出水面，限于技术条件、术者经验、人工关节适应症及材料的选择失误，大量人工关节置换术后的患者在很短的时间内出现了疼痛、肢体短缩、关节功能严重受限等问题，不能不引起医者及患者朋友的高度重视。

人工髋关节翻修的技术核心有：

1.假体初始牢固性

2.重建髋关节的解剖关系（包括旋转中心、偏心距、下肢长度）

3.尽早翻修

患者女性，68岁，人工髋关节置换术后3年，右腿疼痛、短缩约2cm，行髋臼异性钢板重建髋臼后恢复下肢长度及正常偏心距，术后1个月患者即恢复正常行走。

患者男性，82岁，右股骨颈骨折人工股骨头置换术后6年，下肢短缩、疼痛3年，检查见患肢短缩约6cm，行股骨近端短缩截骨术，髋臼侧应用同种异体股骨头修复骨缺损，以髋臼钢板重建

髋臼，术后肢体长度恢复、疼痛明显减轻。

男，34岁，左侧髋臼骨折术后骨性关节炎在当地医院行左侧全髋关节置换术，术后1年假体松动，患髋关节疼痛、活动受限，下肢短缩，行人工髋关节翻修术后肢体长度恢复，疼痛减轻。

病例4：

患者男，71岁，左股骨颈骨折行人工髋关节置换术后1年，因窦道、髋关节疼痛、活动受限等原因再次住院，诊断为关节置换术后感染。术中所见：股骨侧及髋臼侧均可见大量脓性液，确诊

感染。

彻底清理关节内脓性组织，行骨水泥间隔物（抗生素为万古霉素）植入术，术后持续伤口冲洗。需要提醒的是：因股骨颈骨折、股骨头坏死、髋臼骨折等原因行第一次行人工髋关节置换术，虽然技术简单，但对于患者而言却也是至关重要的，因为一旦手术失败，将很快迎来第二次，甚至第三次人工髋关节翻修手术，二次、三次手术的难度也逐次增加，不仅创伤越来越大，而且也明显增加了治疗费用，若因其他原因导致关节感染，则更是给患者带来灾难性的后果（伤口长期流脓、窦道、疼痛、关节僵硬等），给患者及其家属带来了沉重的经济负担、心理负担。

【摘要】目的探讨人工髋关节置换术后晚期假体失败的翻修技术。方法应用进口Zwey mueller非骨水泥全髋关节假体对17例人工股骨头置换术及全髋关节置换术后远期髋关节疼痛、严重功能障碍的人工髋关节施行人工髋关节翻修术。结果①术中均发现假体周围有不同厚度的界膜组织存在，同时假体周围有不同程度的骨溶解和骨丢失；②平均随访2.5年，

术后康复顺利，1例术后感染，经过多次清创灌流术后感染未能控制，反复发作，功能欠佳，其余患者疗效满意。结论①人工髋关节置换术后晚期假体松动与假体周围界膜组织形成及骨溶解有关；②彻底清创以及建立良好的骨床是髋关节翻修术成功的关键。

【关键词】人工髋关节；置换术；翻修术

沈阳市骨科医院自1998年8月至2006年8月采用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体对17例人工髋关节置换术后晚期出现髋关节疼痛、严重功能障碍的患者施行人工髋关节翻修术，术后康复顺利，其中1例术后感染，经过多次清创灌流术后感染未能控制，反复发作，功能欠佳，其余患者疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组17例17个关节，男13例，女4例，翻修时年龄32～66岁，平均57.4岁。原疾病为股骨头坏死2例，股骨颈骨折15例，其中，骨水泥型全髋关节4例，骨水泥型人工股骨头12例(其中4例为双极双动关节)，非骨水泥型全髋关节1例；首次手术距翻修时间最长11年，最短2年6个月，平均9.2年。翻修原因：假体松动关节疼痛15例，松动同时伴有反复脱位1例，髋关节远期感染1例。本组翻修病例手术时全部采用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体置换。

1.2 翻修的手术方法17例全部采用Hardinge改良切口入路。术中切断臀中肌前中1/3止点，切除关节前侧关节囊及假体周围增生纤维结缔组织，其中4例因股骨柄假体取出困难术中行股骨近端开窗，去除假体，彻底清除骨水泥及肉芽界膜组织，纯钛捆绑带或钢丝固定开窗部骨质；本组感染病例彻底清除感染组织，使髋臼及股骨近端显露出正常骨质，应用碘伏液浸泡术野，庆大盐水反复冲洗，创造良好的假体植入床。选择螺旋臼假体按照前倾10°～15°外展45°旋入髋臼，对于髋臼骨质缺损，在保证髋臼部骨质骨量足够的情况下尽可能选择较大号的臼假体，髋臼底部骨缺损可取自体髂骨植骨，针对老年骨质疏松患者，则选择密齿臼假体旋入，以达到牢固的初期固定。再选择合适的长柄股骨假体前倾12°～15°置入。安装股骨头假体复位关节，检查关节稳定性及活动度良好后冲洗伤口，分别在关节腔内及深筋膜下放置引流管2根，原位缝合臀中肌，依次缝合各层组织。术后3天开始术肢轻微负重关节

功能练习，6周后逐渐负重行走，3个月完全负重行走功能练习。

2 结果

本组17例翻修术后随访2～7年，平均3.5年，15例髋关节疼痛消失，关节功能恢复满意，本组1例因远期感染行翻修术的病例术后髋关节疼痛消失，伤口愈合，功能恢复满意；1例为年轻患者，双极双动股骨头置换术后2年6个月，髋臼严重磨损，已出现中心性脱位，翻修术后出现感染，X线示假体未见松动，虽经清创灌洗术后感染未得到控制，反复复发。另1例患者出现大腿前侧间歇性疼痛，经口服止痛药物治疗约半年后疼痛缓解。Har ris评分[1]95分以上11例，85～94分5例，1例因术后感染恢复差，Harris评分仅46分。

3 讨论

关节翻修术一词是从英文revision翻译而来，是指关节因各种原因行人工关节置换术后出现松动、下沉、磨损等改变，需再次手术进行新的关节置换而言。本组病例翻修术中发现，骨水泥与骨床间均有不同厚度的界膜组织形成，假体周围不同程度骨质溶解造成不同程度缺损[2]。

随着人工髋关节置换技术的广泛开展以及人口老龄化问题的出现，全髋置换术后生存期延长，需要翻修的患者逐年增加。一般说来全髋置换术后10～15年就可能出现较多问题，由于技术、材料、设计等发展水平所限，特别是老年性骨质疏松，假体松动致晚期关节失败问题日渐突出，晚期效果仍不尽人意。临床病例观察统计，老年患者骨质疏松关节翻修术后效果明显不如年轻患者。假体失败常见原因为假体松动、不稳、磨损、断裂等，而磨损和松动最为突出，磨损会进一步导致骨溶解和骨丢失。假体松动是其中最重要的原因之一[3]。

人工髋关节置换术后引起假体松动的因素较多，本组患者初次手术至翻修时间平均在1 0年以内，最短的2年半，术前X片示髋臼、股骨上段表现为骨质疏松，而且翻修时发现松动的假体骨水泥与骨床间均有厚薄不一的界膜组织形成，该膜由Fb、Mp和异物巨细胞等细胞成分及细胞外基质构成。当滑膜细胞受到异物或颗粒物质的刺激后，分泌功能旺盛，使髋关节滑液内生化成份改变，引起滑膜炎症而产生临床上的疼痛。内固定物或假体微动可引机