注重以专家共识为指导不断提升我国下咽癌诊治水平潘新良

注重以专家共识为指导不断提升我国下咽癌诊治水平潘新良
【引用本文】潘新良. 注重以专家共识为指导不断提升我国下咽癌诊治水平[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018, 53(5): 321-324. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1673-0860.2018.05.001.
潘新良
山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉头颈外科，
国家卫生健康委员会耳鼻咽喉科学重点实验室
下咽癌是头颈部恶性程度较高的肿瘤之一。

因为治疗下咽癌将涉及患者发音、吞咽、呼吸等重要功能，所以治疗原则应是在最大程度提高肿瘤局部控制率的前提下，尽量降低治疗手段对器官功能的损害。

本着进一步规范下咽癌的手术治疗，帮助医生和患者选择个体化治疗方案的目的，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会头颈外科组、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组，历时两年经过反复多次讨论修改，制订了《下咽癌外科手术及综合治疗专家共识》（以下简称《专家共识》）［1］，这份《专家共识》已在本刊2017年第1期刊登。

这是国内第一份关于下咽癌综合治疗的共识，该《专家共识》分别就下咽癌的诊断与治疗前评估、治疗方案选择、经口CO2激光手术治疗原则、开放性手术的原则，以及手术适应证做了详细阐述，并就开放性手术的术式选择、术后缺损修复与重建、颈淋巴清扫原则、术后并发症的预防与处理、放疗、化疗与同步放化疗、治疗后复发的处理等临床重点问题进行了详尽说明。

因为是第一份我国的下咽癌治疗共识，所以我们在共识中的制订过程中充分考虑了我国各地耳鼻咽喉头颈外科发展不平衡的现状。

随着科技进步和医学事业的发展，各种内镜包括纤维喉镜、电子喉镜、电子胃镜不断普及，影像诊断技术与设备的不断发展，PET-CT的普及
与检查费用的降低，越来越多的下咽癌可以做到早发现、早诊断、早治疗［2］，中晚期患者的病变范围也能得到更加全面翔实的评估。

在临床中医务工作者应注重以《专家共识》为指导，使治疗策略更加成熟、规范。

一、下咽癌的术前评估
完善的治疗前评估，是正确选择治疗方案的关键。

既不能漏诊早期病变，也要对中晚期病变的临床分期做出比较准确的判断。

早期表浅型病变主要是要判定肿瘤的黏膜边界，在这一方面，电子喉镜和窄带成像技术比普通纤维喉镜具有明显的优势［3］，有条件的单位建议作为常规方法。

动态喉镜结合频谱成像技术使声带的高频振动变成慢速或静态，有助于评估声带的运动形态。

对于黏膜下浸润型和中晚期的病变，判断下咽癌病变范围时不仅要考虑肿瘤的黏膜边界和深部边界，还要特别注意对淋巴转移及远处转移、上呼吸道消化道多病灶病变的评估。

增强CT和/或MRI是临床上常用的判断肿瘤整体和深部边界、周围结构侵犯以及淋巴转移的检查手段［4］，可以单独应用，晚期病变可联合应用。

增强CT快捷便宜，可大致判断肿瘤形态和一般的淋巴转移；增强MRI扫描速度慢，费用高，容易出现伪影，但对于判断周围软组织是否受累以及血管与肿瘤的关系优于增强CT。

因此，对局限于喉、下咽和周围淋巴结内的病变，通过增强CT检查即可评估病变范围；如果病变累及咽喉周围的结构，或淋巴转移侵出被膜（一般情况下肿瘤直径大于3 cm时容易侵出被膜，大于6 cm时容易包绕周围结构），需要判断肿瘤对周围软组织、血管、肌肉等的侵犯情况时，应该联合应用增强MRI。

在评估中晚期病变时，应注意观察口鼻咽后间隙、咽旁间隙及上纵隔淋巴结的情况，本期的《咽后淋巴清扫在下咽癌治疗中的意义》一文的研究证实，N2b-N3患者咽后淋巴结转移的概率高达23.8%［5］。

对于临床Ⅳ期的病变，有条件的单位最好做全身的PET-CT扫描，了解有无远处转移，这对于治疗决策的选择，也是至关重要的。

越来越多的研究证明，下咽癌合并食管肿瘤的比例越来越高，甚
至接近30%［6-7］。

因此，电子食管镜、胃镜检查应该列为下咽癌患者的术前常规检查项目，同时在治疗后的随访中也应该作为常规检查。

二、治疗方案的选择和多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）
目前国内下咽癌的治疗不像欧美国家有比较统一的治疗方案，国内患者分布于综合医院的耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤医院的头颈外科、肿瘤放疗科、肿瘤化疗科，甚至中医科等科室。

由于目前国内缺乏统一的诊治指南，加之各级医院医师对下咽癌的认知水平不同，同时也不能抛开科室部门的特殊原因，另外因为患者及家属对治疗的功能效果诉求不一样，因此国内治疗下咽癌的初始方案可谓五花八门，主要是手术加术后放疗或同步放化疗，也有单纯放疗、单纯化疗、单纯中医中药治疗、诱导化疗后放化疗等方案。

目前国内尚缺乏比较不同治疗方法疗效的循证医学证据，尤其是前瞻性的多中心队列研究。

下咽癌容易局部浸润或向远处转移，远处转移可能是下咽癌主要的致死因素之一，本期的《264例下咽癌治疗与预后分析》一文发现，患者发生远处转移的病死率高达45.0%［8］。

因此，对下咽癌应强调多种治疗手段的综合应用，建议推广采用MDT模式，治疗团队应该包括咽喉头颈外科、影像科、病理科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、修复重建外科、康复科、营养科、护理、心理及社会工作者等专家及技术人员。

患者一经确诊，治疗团队尽可能给出比较准确的TNM分期，针对病变范围和患者的职业、教育背景、对生存率与功能保留的诉求、就医的便利性等方面，在治疗前做深入的讨论，制定个体化的治疗方案，最大限度地提高患者生存率和功能保留率［9-11］。

在制定治疗方案时，要对手术医生能否最大程度地切除肿瘤和保留功能，以及放疗和化疗等治疗手段的可及性，是否有功能康复、心理康复等条件进行评估。

如果不能满足上述条件，应及时联系具备相应条件的医院。

对于下咽癌治疗方案的选择，可谓是仁者见仁，智者见智。

目前有单纯手术、手术加放疗或同步放化疗、单纯放疗或同步放化疗、诱导化疗后根据疗效决定放疗或手术加放疗等多种治疗方案。

对于早期
的病例，采用上述方案的生存率和效果相近；但对于中晚期的病例，手术与非手术方法的生存率孰优孰劣还没有最后定论，另外手术治疗的效果也取决于手术医生的手术水平。

本期发表的《晚期下咽癌119例手术与非手术综合治疗临床分析》单中心研究显示，从生存率趋势上看，手术优于非手术综合治疗（手术为54.9%，高于非手术的45.6%），但二者差异无统计学意义（P=0.186），非手术组的喉功能保留率明显高于手术组（χ2=6.493，P=0.011）［12］，但是，非手术疗法一旦治疗失败，施行挽救性手术将非常困难，咽瘘、颈动脉破裂等致死性并发症的发生率会比较高。

因此，对于中晚期的病例，治疗前应将各种治疗方法的优劣向患者不带倾向性地详细说明，由患者根据自身拆求自主决定治疗方案。

三、手术治疗
手术治疗是下咽癌治疗的重要手段，手术技术的改进和提高，不仅可以提高下咽癌根治性切除的概率，还可以提高手术后的功能保留率。

合适的修复重建，更是下咽癌手术中获得根治性切除和功能恢复的保障。

1.手术入路：手术入路既要能看清楚肿瘤范围，又不能破坏周围正常的黏膜和器官，包括肿瘤的表面黏膜和深部侵犯范围［13］。

理想的手术入路应该是在肿瘤的安全切缘处进入咽腔，并可以经此入路顺利地沿安全切缘扩大咽腔的切口，在直视下完成操作，确保有表面的和立体的肿瘤切除安全界限［14］。

本期刊登的《335例经声门旁间隙入路切除梨状窝癌的疗效分析》一文，说明了手术入路对于下咽癌手术功能保留的重要性［15］。

在临床的实际操作中，应根据病例自身的特点进行合理选择，从肿瘤根治切除和功能保留两方面高质量地完成手术［16-17］。

2.修复重建：下咽癌功能重建手术的关键在于如何平衡肿瘤根治和功能保留这两个貌似矛盾的问题。

修复重建首先需保证良好的吞咽功能，良好吞咽功能的建立是保留良好喉功能的基础［18］，即重建的下咽腔应足够宽敞以保证吞咽时食物可顺利通过。

手术对吞咽动力（支配神经和肌肉）即生理结构的保留对术后吞咽的恢复同样重要。

其次，保留喉功能重建时对杓会厌皱襞的重建加高应尽量使梨状窝恢复原来的形状，同时保持正常的杓状软骨、会厌对喉口的遮盖是防止误吸的关键步骤［18］。

3.修复材料的选择：下咽癌切除后大部分患者都面临缺损修复的问题，可供选择的修复方法很多，最理想的应该是创伤最小而且最安全的修复方法。

一些学者对传统的修复方法进行了改进，可以达到提高修复重建效率和减少困难的目的，如本期的《改良分叶胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣在下咽缺损合并颈前区缺损修复中的应用》，提高了复合缺损修复的成功率，使得手术简化易行，不失为一个值得推广的方法［19］。

我们一定要摒弃为了手术而手术的做法，一切应该以患者的利益为中心，选择修复方法的原则应该是能用简单的就不用复杂的，能用近距离的皮瓣就不用远距离的，能用带蒂的皮瓣就不用游离的［20-22］。

总之，目前我国下咽癌的治疗还远远没有达到规范、有效的水平，除了临床分类分期以外的分子生物学分型也有待研究，基于基因改变如肿瘤基因图谱（Cancer Genome Atlas，TCGA）数据库的研究可能会为选择治疗方案提供更多的依据。

基于治疗方案的多中心前瞻性研究也亟需开展，以期提供治疗国人下咽癌的循证医学证据，为以后编写我国下咽癌诊治指南提供数据。

在目前没有更多的依据时，应该注重以《专家共识》为指导，不断提升我国下咽癌诊治水平。

所有相关下咽癌诊治的医务人员，都应该为把我们国家的下咽癌诊治提高到国际领先水平而努力！
（参考文献略）。