肌原纤维肌病
进行性肌营养不良症
5．肌肉活检可见肌纤维肿胀或萎缩、变性，大量脂肪和结缔组织增生。
西医诊断依据
典型的肌营养不良症可以根据①隐袭起病，进行性进展的肢体近端肌无力和肌肉萎缩；②发病年龄；③阳性的家族病史；④血清酶学检查的异常；⑤肌电图提示神经源性损害；⑥肌肉组织活检的典型改变。
拚音
JINXINGXINGJIYINGYANGBULIANGZHENG
别名
西医疾病分类代码
神经肌肉疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
进行性肌营养不良症是一组病因不明的，遗传性、进行性肌肉疾病。临床上以进行性加重的肌肉萎缩和无力为其主要特征。
中医释名
西医病因
目前，对于进行性肌营养不良症的发病原因及发病机理尚不甚清楚。大体上有血管性、神经源性、膜性等多种学说。然而，无论何种学说均有其支持点和不支持点。但是，无论何种类型的肌营养不良症的发生均与遗传有关。假性肥大型的发生是由X染色体的短臂上XP21一XP223序列的基因缺陷所引起的病人细胞膜功能障碍，使大量游离的Ca++、高浓度的细胞外液和补体成分进入肌纤维内，导致肌细胞内蛋白质的释放和补体的激活，从而使肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞对这些坏死组织的吞噬、清除。良性假性肥大型的发生是由Rc8DNA XP21一223和L1、28 DNA序列之间的基因异常所致的。
另外，还有一组病人常在5～25岁期间起病，临床表现与假性肥大型相似，但病情进展较慢，多数病人在起病后15～20年才不能行走，较少累及心脏，预后较好。临床上称之为良性假性肥大型（Becker型)。
2．肢带型本型病人多在10～30岁之间起病，性别差异不明显，呈常染色体隐性遗传。亦有散发的。首发症状常为上楼困难或举臂不能过肩。病变主要累及骨盆带及肩肿带肌，初起肢体肌无力和萎缩常不对称，经过相当时间后两侧就无明显差异。
内科主治医师-308专业知识-骨骼肌疾病二
内科主治医师-308专业知识-骨骼肌疾病二[单选题]1.下列疾病中不属于自身免疫性疾病的有A.重症肌无力mbert-Eaton综合征C.进行性肌营养不良D.（江南博哥）慢性炎症性脱髓鞘性多神经病E.多发性肌炎正确答案：C[单选题]5.患者男性，20岁，早晨醒来发现四肢无力，不能起床，查体发现四肢肌张力减低，腱反射减低，感觉正常，病理征（-），心电图示U波，最可能的诊断是A.低钾型周期性瘫痪B.正常血钾型周期性瘫痪C.高钾型周期性瘫痪D.多发性肌炎E.癔症性瘫痪正确答案：A[单选题]6.女性，19岁。
因四肢弛缓性瘫痪收住院，完善检查后诊断为"急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病"，关于该患者预后的判断下列错误的是？A.病情发展到高峰时可累及呼吸肌，导致呼吸肌麻痹B.急性起病，四肢弛缓性瘫痪痊愈可能性极大C.患者若出现肢体和躯干的剧烈疼痛，预后差D.膝反射、肱二头肌反射恢复先于上下肢瘫痪的恢复E.遗留有后遗症的可能性不大正确答案：C参考解析：该病可出现疼痛，但是否出现疼痛及其疼痛程度与预后没有相关性。
[单选题]7.中枢性面瘫与周围性面瘫临床表现区别的关键是？A.肢体有无瘫痪B.伸舌有无偏斜C.有无病理反射D.有无皱额闭眼障碍E.有无鼓腮、吹气障碍正确答案：D参考解析：中枢性面神经麻痹，于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因而闭眼、扬眉、皱眉均正常。
面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。
[单选题]8.下列不属于骨骼肌疾病的是A.进行性脊肌萎缩症B.多发性肌炎C.进行性肌营养不良D.周期性瘫痪E.僵人综合征正确答案：A参考解析：进行性脊髓性肌萎缩症（SMA）又称脊髓性肌萎缩、脊肌萎缩症，是一类由脊髓前角运动神经元和脑干运动神经核变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。
[单选题]9.下列说法错误的是A.周期性瘫痪是由于终板电位下降引起复极化阻断B.肌营养不良是肌肉实质性病变直接损害肌原纤维C.线粒体肌病是因缺乏某些酶或载体不能进行正常氧化代谢，ATP生成障碍影响肌肉能量供应D.肌炎是肌肉内炎性细胞浸润直接损害肌原纤维E.肌强直是膜电位不稳定所致正确答案：A参考解析：肌细胞膜电位异常:终板电位下降而引起肌膜去极化阻断，如:周期性瘫痪、强直性肌营养不良症、先天性肌强直症[单选题]10.可以出现肌强直的周期性瘫痪是A.低钾型周期性瘫痪B.高钾型周期性瘫痪C.正常血钾型周期性瘫痪D.心律失常型周期性瘫痪E.甲亢性周期性瘫痪正确答案：B[单选题]11.关于Becker型肌营养不良症，下列哪项描述不正确？A.较少见B.X连锁的隐性遗传C.发病和死亡年龄较晚D.病情进展快E.预后较好正确答案：D[单选题]12.Duchenne型肌营养不良患者多在25～30岁死于A.脑疝B.心力衰竭C.呼吸衰竭D.肾衰竭E.消耗性疾病正确答案：B[单选题]13.Duchenne型肌营养不良与Becker型肌营养不良共有的临床特点中不包括A.性连锁隐性遗传B.腓肠肌假肥大C.远端肢体无力D.血清CK水平增高E.肌电图和肌肉病理呈肌病改变正确答案：C[单选题]14.线粒体肌病和线粒体脑肌病的治疗中不包括A.高蛋白、高碳水化合物和低脂饮食B.静脉滴注ATP及辅酶AC.口服辅酶Q10D.口服左卡尼汀E.免疫抑制剂正确答案：E[单选题]15.10岁，男性儿童，四肢肌肉进行性无力、萎缩，以近端为重，双侧腓肠肌肥大，Gower征(+)关于该病下列正确的说法是A.后期发音、乔叫、眼球运动均可受累B.典型步态呈跨阈步态C.是一种X性连锁隐性遗传病D.血清肌酸激酶正常E.肌电图旱神经源性改变正确答案：C[单选题]16.患者，男性，35岁，四肢无力、僵硬2年，肢体活动后疼痛明显，睡眠时正常，运动时肌肉痉挛，继续运动后痉挛症状反而减轻，检查发现肌红蛋白尿对确定诊断有帮助的检查项目是A.前臂缺血试验B.肌电图C.胸部CTD.AChR-AbE.双肾B超正确答案：A[单选题]17.强直性肌炎最有诊断意义的体征是A.肌电网呈肌源性损害B.肌活检提示肌源性损害C.进行性肌无力D.肌球形成E.四肢肌张力增高正确答案：D[单选题]18.不属于进行性肌营养不良分型的是A.肢带型肌营养不良B.强直性肌营养不良C.面肩肱型肌营养不良D.假肥大型肌营养不良E.眼肌型肌营养不良正确答案：B[单选题]19.对周期性瘫痪概念描述最正确的是A.骨骼肌痉挛性瘫痪B.发作性骨骼肌痉挛性瘫痪同时伴血清钾降低C.反复发作性肌肉弛缓性瘫痪D.反复发作性骨骼肌弛缓性瘫痪为特征肌病，发作时多伴血清钾含量改变E.骨骼肌弛缓性瘫痪正确答案：D[单选题]20.17岁，男性，双上肢肌无力数年，翼状肩胛，肌电图呈肌源性改变，肌酸激酶轻度增高，肌活检提示肌浆网空泡化，正确的诊断是A.多发性肌炎B.进行性肌营养不良C.肌萎缩侧索硬化症D.guillain-Barre综合征E.进行性脊肌萎缩症正确答案：B[单选题]21.多发性肌炎的首选治疗是A.糖皮质激素B.免疫抑制剂C.血浆置换D.免疫球蛋白E.高蛋白饮食正确答案：A[单选题]22.与进行性肌营养不良发病相关的蛋白是A.抗肌萎缩蛋白B.肌球蛋白C.肌动蛋白D.肌钙蛋白E.原肌球蛋白正确答案：A[单选题]23.进行性肌营养不良症的下列哪项描述不正确A.是一组遗传性肌肉变性病B.病情进展缓慢，症状进行性加重C.累及肢体和头面部肌肉，少数有心肌受累D.对称性肌无力、肌萎缩，可有肌肥大E.肌电图运动单位电位时限增宽、波幅增高，多相波增多正确答案：E[单选题]24.在线粒体病的描述中不正确的是A.是一组由线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍ATP合成不足所致的多系统疾病B.其共同特征为轻度活动后即感到极度疲乏无力，休息后好转C.肌肉活检可见破碎红纤维D.如病变以侵犯骨骼肌为主，则称为线粒体肌病E.线粒体病是常染色体显性遗传正确答案：E[单选题]25.下列哪些疾病属于钠离子通道病A.高钾型周期性瘫痪B.低钾型周期性瘫痪C.强直性肌营养不良D.多发性肌炎E.先天性肌强直正确答案：A[单选题]26.Duchenne型肌营养不良症患者不包括下列哪些临床表现A.男性，12岁以后发病B.鸭步C.Gower征D.腓肠肌假肥大E.翼状肩胛正确答案：A[单选题]27.患者女性，35岁，因四肢无力4个月就诊。
肌肉疾病疾病
定义
• 三个层面
– 病变部位骨骼肌本身
– 发病机制遗传缺陷
– 临床表现慢性进行性对称性肌无力伴肌肉萎 缩
临床分型
纷繁复杂，不需特别掌握 • DMD/BMD假肥大型肌营养不良（性联） • FSHD面肩肱型肌营养不良（常显） • DM强直性肌营养不良（常显） • LGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐） • CMD先天性肌营养不良（常隐） • OPMD眼咽型肌营养不良（常显） • EDMD艾德肌营养不良（性联） • DD远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）
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胸腺与重症肌无力
• 胸腺异常
– 90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为 胸腺增生，15-20%为胸腺瘤
– 胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞 – 胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR – 病毒感染和特定的遗传素质 – 分子模拟机制
“前传” •环境易患因素：EB病毒、 脊髓灰质炎病毒或其他 病原体感染 •遗传易患因素：HLA, CHRNA1, PTPN22, CTLA-4
特征性症状和体征
• BMD/DMD
– 鸭步 – Gowers现象 – 翼状肩 – 假肥大 – 足跟着地困难
• 面肩肱型
– 蝠翼、衣架肩 – Beevor征
• 强直性肌营养不良
– 斧头脸 – 动作性肌强直 – 叩击性肌强直
Duchenne型肌营养不良症特点
行走时肩、臂往后 摆
背部凹 陷 臀肌无力、髋部变 直
• 分类 – 肌无力危象（疾病发展、感染、药物使用不当） – 胆碱能危象（目前以免疫治疗为主，少见） – 反拗性危象
实验室检查
• 70%-80%病人AChR抗体阳性，眼肌型阳性率低
纤维肌痛综合征
peterduuslin@ 纤维肌痛综合征Fibromyagia Syndrome诊断、治疗、基础南京医科大学第一附属医院康复医学科林枫病例一．女性，39岁，文员，“全身酸痛一年余，加重三月”。
➢患者长期伏案工作，两年前无明显诱因开始出现颈部酸痛，通过颈部自主活动来缓解酸痛。
二．一年前在自主活动颈部时突然出现明显颈痛并伴有头痛，疼痛影响睡眠，遂至骨科门诊：➢查体示颈部肌紧张和活动受限，左侧颈后部散在压痛点，按压向左侧肩背部（向下）和头后部（向上）局部区域放射，经X-ray检查示“颈椎曲度变直”。
➢予诊断“颈部扭伤，颈椎病”，予NSAID类药物“扶他林”口服。
扶他林口服一周后自觉症状改善，自行停药。
➢此后长期全身酸痛不适，不定期至小区附近“盲人推拿”门店接受推拿，或口服扶他林等药物。
三．近三月来症状明显加重。
➢全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；➢失眠，口服舒乐安定效果不佳；➢常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服“培菲康”。
病程分析一▪患者早期的颈部酸痛可能为职业性肌肉痛。
➢其特征为长时间伏案工作导致。
➢此时已经具备了激活肌筋膜痛扳机点（TrP）的两大条件之一：肌肉的重复性过度劳累。
➢由于患者并未就诊，因此并未发现典型的TrP，或者说在此阶段患者可能已经出现了不经临床检查不易发现的潜在TrP，但是并没有转变为急性活动性TrP。
➢在此阶段，患者以自主活动颈部的方式伸展颈部肌肉，从而缓解症状。
▪患者发生颈扭伤后，表现出肌筋膜痛综合征➢MPS，myofascial pain syndrom；➢以急性活动性TrP为特征；➢此时已经具备了激活TrP的另一大条件：肌肉的急性过载；➢并且在就诊过程中发现了颈后部的明确的TrP（TrP特征）。
▪在颈部扭伤后就诊过程中并未能仔细检查和消除斜方肌部位的扳机点。
➢通常存在一块主要的肌肉，其扳机点可以诱发另外一些肌肉上的卫星扳机点。
➢需要做的是寻找和去除主要肌肉上的扳机点，从而使卫星扳机点自行消失。
特发性炎性肌病的临床研究进展
㊃综述㊃通信作者:宋学琴,E m a i l :s x q5679@126.c o m 特发性炎性肌病的临床研究进展孙 瑜,宋学琴(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:特发性炎性肌病(i d i o p a t h i c i n f l a mm a t o r y m y o pa t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,可累及多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m y o s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂关键词:肌疾病;皮肌炎;多发性肌炎中图分类号:R 685 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0081-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.016 特发性炎性肌病(i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,累及包括骨骼肌㊁皮肤㊁肺㊁关节等在内的多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m yo s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出了I I M 可分为:D M ㊁P M ㊁散发性包涵体肌炎(s p o r a d i ci n c l u s i o n b o d y m yo s i t i s ,s I B M )㊁非特异性肌炎(n o n -s p e c i f i cm y o s i t i s ,N S M )和免疫介导性坏死性肌病(i mm u n e -m e d i a t e d n e c r o t i z i n g m y o p a t h y ,I MNM )[1]㊂2018年S e l v a -O 'c a l l a gh a n 等[2]提出了I I M 新的分类:D M ㊁P M ㊁s I B M ㊁I MNM 和重叠性肌炎(o v e r l a p m yo s i t i s ,OM ),其中OM 包括抗合成酶综合征(a n t i s y n t h e t a s e s y n d r o m e ,A S S )㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗的相关研究进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂1 I I M 的分类及临床特点1.1 D M D M 可发生于任何年龄,发病高峰为4~14岁及40~60岁[3],女性较男性多发㊂在美国D M 的发病率为1/10万~6/10万[4],而尚无关于我国其发病率的研究报道㊂D M 的特征性表现为皮肤表现:H e l i o t r o pe 征(眶周水肿性紫红斑)㊁G o t t r o n 丘疹(手部关节伸侧扁平紫红色丘疹)或G o t t r o n 征(肘部㊁膝部等处融合成片的紫红色丘疹)㊁向阳性皮疹㊁皮肤异色症㊁H o l s t e r 征(大腿及臀部的对称性紫红色斑片)㊁甲周改变㊁技工手㊁钙沉着等㊂其他皮损表现,如水疱或大疱㊁毛发红糠疹㊁红皮病㊁网状青斑㊁恶性红斑㊁肢端坏死等,均见于D M [5]㊂约80%的D M 患者有急性或亚急性起病的对称性四肢近端肌肉无力,可表现为双上肢抬举费力㊁梳头困难㊁蹲起费力㊁上楼困难等;病情严重者可累及咀嚼肌㊁咽喉肌㊁呼吸肌,出现咀嚼无力㊁声音嘶哑㊁吞咽困难㊁呼吸费力等表现㊂D M 患者的皮肤表现和肌肉表现不一定平行,临床上发现部分D M 患者仅具有典型的皮损表现而无肌肉损害的表现,从而被诊断为临床无肌病性皮肌炎(c l i n i c a l l ya m y o pa t h i c d e r m a t o m yo s i t i s ,C A D M )[6],约占D M 患者的20%[7]㊂除上述表现外,D M 可累及多个系统[8],导致间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ,I L D )㊁心肌炎㊁胃肠道病变等疾病㊂D M 患者的肌酸激酶(c r e a t i n ek i n a s e ,C K )升高,肌电图表现为肌源性损害(异常自发电位,运动单位动作电位时限缩短㊁波幅下降及多相波百分比增多,募集运动单位电位为病理干扰相)[9],肌肉磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I )可见肌肉水肿呈斑片状和特征性的筋膜水肿[10]㊂组织病理学检查包括皮肤活检及肌肉活检,D M 患者皮肤活检可见表皮角化过度㊁萎缩,基底细胞液化,真皮水肿,色素失禁以及由C D 4+T 淋巴细胞在血管周围的浸润等[11]㊂束周萎缩是D M 患者肌肉病理中具有特异性的标志,但在其他炎性肌病如A S S 中有类似的表现[12]㊂U r u h a 等[13]研究发现,黏病毒抗性蛋白A (m yx o v i r u s r e s i s t a n c e p r o t e i nA ,M x A )在D M 的病理诊断中具有更高的敏感度(71%)及特异度(98%),并且,在有典型皮疹表现而无束周萎缩表现的D M 患者的病理样本中有44%显示出M x A 阳性㊂S u ár e z -C a l v e t 等[12]研究发现,维甲酸诱导基因㊃18㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I(r e t i n o i ca c i di n d u c i b l e g e n eI,R I G-I)高表达对D M的诊断具有更高敏感度㊂将M x A及R I G-I纳入肌肉病理的常规染色,可增加诊断的敏感度和特异度㊂研究报道,约70%的D M患者可检测出肌炎特异性抗体(m y o s i t i s-s p e c i f i c a u t o a n t i b o d i e s, M S A s)[14]㊂抗M i-2抗体阳性患者可出现典型的皮肤表现和近端肌肉无力,治疗效果好,预后良好,并且I L D㊁恶性肿瘤的发病率没有明显升高[15]㊂抗转录中介因子1-γ(t r a n s c r i p t i o n i n t e r m e d i a r y f a c t o r1-γ,T I F1-γ)抗体与恶性肿瘤有显著的相关性,抗体阳性患者恶性肿瘤的发生风险明显高于阴性患者[16]㊂抗黑色素瘤分化相关基因蛋白5(m e l a n o m a d i f f e r e n t i a t i o n-a s s o c i a t e d p r o t e i n5,M D A5)抗体阳性患者的皮肤表现重于肌肉表现,可出现特征性的皮肤溃疡和(或)掌部丘疹㊁脂膜炎[17-18]㊂抗M D A5阳性的D M患者I L D的发生风险增加,甚至出现快速进展性间质性肺病(r a p i d l y-p r o g r e s s i v e i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,R P-I L D)[18-19]㊂抗核基质蛋白-2 (n u c l e a rm a t r i x p r o t e i n2,N X P-2)抗体阳性患者除近端肢体无力外,更易出现远端肌肉无力㊁吞咽困难㊁皮下水肿及钙质沉积等表现[20]㊂和抗T I F1-γ抗体相似,抗N X P-2抗体阳性的D M患者恶性肿瘤的发生风险也增加,建议对此类患者进行全面的癌症筛查,并在随访过程中持续进行㊂抗小泛素样修饰物激活酶(s m a l l u b i q u i t i n-l i k e m o d i f i e r a c t i v a t i n g e n z y m e,S A E)抗体在D M患者中阳性率较低(1%~ 8%),且此类患者具有典型的皮肤表现㊁较轻的肌肉表现,以吞咽困难为较常见的症状[21-23]㊂B e t t e r i d g e 等[23]研究表明,抗S A E抗体与H L A-D R B1*04㊁D Q A1*03㊁D Q B1*03单倍型相关㊂1.2 P M B o h a n及P e t e r[24-25]于1975年提出P M 的诊断标准,并在一定程度上沿用至今㊂为了确定P M在I I M中所占比例,有研究者进行了一项针对165例I I M患者的回顾性研究,结果显示,根据B o h a n及P e t e r的诊断标准,有76例患者被诊断为确定或可能的P M,然而在随访期间使用更新的组织病理学标准后,却仅有4例被诊断为P M[26]㊂这提示B o h a n及P e t e r的诊断标准存在过度诊断的可能, P M作为一种罕见疾病,未见研究报道其准确发病率㊂P M主要见于成人,以女性多见,急性或亚急性起病,主要临床表现为对称性四肢近端肌肉无力,也可见躯干肌㊁颈屈肌㊁咀嚼肌无力,眼外肌功能保留,晚期可能出现远端肌肉无力,但无感觉丧失㊂P M患者C K升高,急性期升高10倍以上,肌电图呈肌源性损害[27]㊂肌肉M R I表现为近端肌肉弥漫性水肿,可影响大腿肌群的全部或后群肌[28]㊂肌肉病理可见肌纤维大小不一㊁散在坏死及再生,血管周围和肌内膜炎症细胞(如C D8+T细胞)浸润,偶尔可以看到炎症细胞侵袭表达主要组织相容性复合体(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH C)-I的非坏死肌纤维㊂C D8+T细胞围绕并侵入非坏死肌纤维可作为P M病理诊断标准之一,其严格性致确诊P M的难度增加[26]㊂随着临床㊁病理及各项技术的逐步发展,多数P M可重新诊断为s I B M㊁OM㊁I MNM等[29]㊂因此,随着疾病分类和诊断标准的规范化,P M在I I M 的比例可能会越来越低,其是否可作为一种独立的疾病实体有待考量㊂1.3I MNM I MNM近几十年才逐渐被人们认识到,并于2004年正式成为一个独立的疾病实体[1]㊂目前尚无大规模的流行病学研究,在亚洲主要是日本对该病研究较多[30]㊂I MNM一般为中年发病,女性居多,急性或亚急性起病,临床上主要表现为对称性的近端肢体无力,血清C K升高,可达正常值数十倍,肌电图显示肌源性损害[1],肌肉M R I显示受累肌群水肿,后期萎缩和脂肪替代[31]㊂M S A s可检测到抗信号识别颗粒(s i g n a l-r e c o g n i t i o n p a r t i c l e,S R P)抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-h y d r o x y-3-m e t h y l-g l u t a r y l-C o Ar e d u c t a s e,HMG C R)抗体,肌肉病理可显示肌纤维坏死㊁吞噬㊁再生等,无或少量炎症细胞浸润,2004年病理标准中将MH C-I分子在肌膜上表达,膜攻击复合物C5b-9在肌膜沉积作为排除标准[1],后研究表明,I MNM患者肌肉病理也可有MH C-I和C5b-9的表达[32-33]㊂但是,临床发现部分病人未检测到M S A s但却有类似的病理表现,于是, 2016年欧洲神经肌肉疾病中心进一步提出依据血清中存在的不同抗体类型,将I MNM分为抗S R P抗体阳性的I MNM(抗S R P肌病)㊁抗HMG C R抗体阳性的I MNM(抗HMG C R肌病)和抗体阴性的I MNM[34]㊂I I M患者中,抗S R P抗体阳性检出率为5%~18%[35-36],抗HMG C R抗体检出率约为12%[35],抗体阴性的I MNM目前更多为个案报道,尚无大规模临床研究㊂3种I MNM的大部分临床表现㊁化验检查等类似,但仍存在一些差别㊂W a t a n a b e 等[35]研究发现,抗S R P肌病患者较抗HMG C R肌病患者更易出现颈屈肌无力㊁吞咽困难和呼吸功能不全,两者面肌㊁心肌累及较少,肌外表现如皮疹㊁关节炎㊁发热㊁雷诺现象等发生率均较低㊂目前关于抗体㊃28㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.阴性的I MNM临床报道有限,但其临床表现与抗体阳性的I MNM相似㊂与抗S R P肌病比较,抗HMG C R肌病和抗体阴性的I MNM患者恶性肿瘤的发生风险增加,需行癌症筛查[37]㊂1.4s I B M s I B M的患病率在不同地区有一定的差异,据文献报道,爱尔兰的患病率为11.7/10万[38],澳大利亚西部为3.53/10万[39],挪威为3.3/10万[40],日本为9.83/10万[41]㊂我国的一个单中心研究显示,中国的患病率为0.68%[42],但由于缺乏大规模的流行病学调查,该研究结果不具代表性㊂s I B M与其他类型I I M有明显区别㊂s I B M多于50岁以上发病,男性多于女性,隐匿起病,慢性病程,缓慢进展[39]㊂s I B M患者的肌肉无力可能是不对称的,并常累及股四头肌,表现为蹲起费力㊁走楼梯困难及膝关节伸直无力㊁远端肌肉无力(指深屈肌㊁腕部屈肌等),手臂外展肌群和髋关节屈曲肌群也会受到影响,但无远端肌肉受累严重[43]㊂这种肌肉受累模式可与其他类型I I M鉴别㊂此外,吞咽困难也是该病的常见症状[44]㊂s I B M常与自身免疫性疾病同时存在,如干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁免疫球蛋白缺陷症和硬皮病等[45]㊂s I B M患者血清C K水平正常或轻至中度升高,肌电图呈肌源性损害,部分表现为神经源性损害或伴周围神经病变[46]㊂肌肉M R I以脂肪浸润和萎缩为主,其中指深屈肌㊁腓肠肌内侧头和股四头肌(股直肌相对保留)可见明显脂肪浸润[28]㊂s I B M的肌肉病理不同于其他类型I I M:①可见炎性细胞浸润,主要由C D8+T细胞构成;②部分肌纤维中可见镶边空泡,这是该病比较特征性的病理表现,目前关于镶边空泡的形成原因尚无定论,可能与蛋白质折叠和自噬有关[47];③细胞色素氧化酶阴性纤维和破碎红纤维的存在提示线粒体损伤;④病理中也可以发现P62和T D P-43染色阳性;⑤电子显微镜下可看到直径为12~18n m的异常管丝状结构[48]㊂关于抗c N1A抗体的检测可提高s I B M诊断特异度,中度反应性抗c N1A抗体诊断的敏感度为70%,特异度为92%,强反应性的敏感度为34%,特异度为98%[49],若组合检测I g M,I g A及I g G三种类型的抗c N1A抗体可将诊断敏感度提升至76%㊂但该抗体非s I B M特有,还可见于系统性红斑狼疮㊁原发性干燥综合征㊁系统性硬化症等疾病[50-51]㊂1.5 OM OM是一种与系统性红斑狼疮㊁系统性硬化症㊁干燥综合征等结缔组织疾病相关的I I M[52],其代表性表现为A S S㊂A S S是由于血清中出现针对氨基酰转移R N A(t r a n s f e r,t R N A)合成酶的自身抗体,不同的氨基酰t R N A合成酶识别特定的氨基酸,并将其转移到对应的t R N A上㊂A S S可于任何年龄发病,其中成人更为常见,男女比例约为1ʒ2[53],临床表现典型的三联征是I L D㊁肌炎及关节炎,但并非所有患者具有典型的三联征㊂一项纳入225例患者的研究发现,起初仅44例患者具有三联征,而随访结束时有113例患者具有三联征[54],提示即使只出现I L D㊁肌炎或关节炎中一项或两项表现,都应该积极考虑该病的可能㊂该病随时间逐渐变化,需长期随访㊂除了上述三联征外,A S S患者可表现为技工手,雷诺现象,发热,类似于D M的皮疹等[55],心肌炎表现少见㊂有研究显示,OM患者平均C K值可超过4000I U/L[56],肌电图呈肌源性损害,肌肉M R I可见肌肉水肿,但无特征性的影像学表现[57],肌肉病理可见束周坏死及类似于D M的束周萎缩[56]㊂目前已发现10种抗合成酶抗体:抗J o-1(组氨酸-t R N A合成酶)抗体,抗P L-12(丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗P L-7(苏氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗O J(异亮氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗E J(甘氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗K S(门冬氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗J S (谷氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗S C(赖氨酰-t R N A 合成酶)抗体,抗Y R S(酪氨酰-t R N A合成酶)抗体和抗Z o(苯丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,其中以抗J o-1抗体最为常见[58]㊂抗J o-1抗体阳性患者肌肉表现较其他抗体阳性患者常见,且与其他抗体阳性患者比较,其早期诊断率㊁生存率高,预后好[59]㊂抗P L-12和抗P L-7阳性患者中I L D更为常见[60]㊂抗O J 抗体患者常表现有I L D,若存在肌炎,其肌肉无力表现更重[56]㊂其他抗体检测率较低,大规模研究较少㊂2I I M的治疗I I M患病率低,临床表现高度异质性,累及多个系统,患者就诊于多个科室,目前关于I I M的治疗尚无标准化指南,考虑该病对多个系统均有损伤,需要多学科联合治疗㊂2.1糖皮质激素目前糖皮质激素是治疗I I M的一线药物,最常见的是强的松,一般剂量为0.5~1 m g/(k g㊃d),最高剂量是80~100m g/d,维持4~6周后逐渐减至最小有效剂量㊂病情进展迅速患者可选用冲击疗法,一般为甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000 m g/d,持续3~5天,后逐渐减量㊂但糖皮质激素长期使用有严重的不良反应,如满月脸㊁水牛背㊁骨质疏松㊁血压升高㊁血糖升高等,这些不良反应使糖皮质激素不能长期作为单药应用㊂研究表明,部分患者在糖皮质激素减量过程中未能痊愈或出现复发[61]㊂㊃38㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2免疫抑制剂一般选择将糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用,以减少糖皮质激素用量及其不良反应㊂目前一线药物为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤㊂由于甲氨蝶呤具有潜在的肺毒性,所以对于存在I L D的患者需要谨慎应用[62]㊂其他药物如霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司等都可被用于I I M的二线治疗㊂霉酚酸酯对难治性的皮肤表现有一定的疗效[63]㊂霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司可改善肺功能,可应用于伴有I L D的患者[64-65]㊂环磷酰胺可作为患有严重或R P-I L D或其他二线药物治疗效果不佳的难治性肌炎患者的三线药物治疗[66]㊂2.3静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白可用于快速进展或难治性肌炎,或对其他治疗反应不佳的患者,建议剂量为每月2g/k g,应用2~5天[67]㊂静脉注射免疫球蛋白较为安全,不良反应较小,但由于其价格较高,难以常规使用㊂2.4其他药物利妥昔单抗作为一种B细胞耗竭剂,是一种靶向结合B细胞C D20抗原的单克隆抗体,在一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照实验中,证明其对A S S及抗M i-2抗体阳性的患者有效[68]㊂抗肿瘤坏死因子药物如依那西普和英夫利昔单抗已用于I I M 的治疗,但其疗效尚需要进一步研究㊂有研究显示,在应用依那西普之后,患者症状加重,C K升高,在停用该药并接受甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗后症状好转[69]㊂H e n g s t m a n等[70-71]应用英夫利昔单抗成功治愈患者2例,但后续患者症状出现了恶化㊂还有一些病例报道了应用托珠单抗[72]㊁阿那白滞素[73]和阿仑单抗[74]等治疗I I M,尚需更多的研究㊂2.5s I B M的治疗s I B M不同于其他类型I I M,对上述治疗方案无明显反应㊂研究表明,卵泡抑素基因疗法[75]㊁依那西普[76]可能对症状有一定的改善,但均需要进一步研究㊂2.6对症治疗对于严重吞咽困难的患者,可采用环咽肌切开术㊁咽食管球囊扩张等[77]㊂严重I L D患者可选择肺移植作为最终治疗策略㊂在专业人员指导下有针对地进行康复锻炼对防止肌肉萎缩和关节挛缩可能有一定的作用[78]㊂终末期患者必要时采取辅助装置,如:助行器㊁轮椅等㊂3小结I I M是一类临床高度异质性的罕见疾病,随着对发病机制的不断研究及M S A s的发现,该类疾病的分类方案及治疗策略可能会更为详细和规范,并增加新的治疗靶点㊂由于I I M累及多个系统,需要多学科共同增加对其的认识,并进行联合治疗㊂参考文献:[1] H o o g e n d i j k J E,A m a t oA A,L e c k y B R,e t a l.119t hE NM Ci n t e r n a t i o n a l w o r k s h o p:T r i a l d e s i g n i n a d u l t i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r y m y o p a t h i e s,w i t h t h e e x c e p t i o n o f i n c l u s i o n b o d ym y o s i t i s,10-12O c t o b e r2003,N a a r d e n,t h eN e t h e r l a n d s[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2004,14(5):337-345.[2]S e l v a-O'c a l l a g h a nA,P i n a l-F e r n a n d e z I,T r a l l e r o-A r a g uásE,e ta l.C l a s s if i c a t i o na n d m a n ag e m e n to fa d u l ti n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(9):816-828. 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心肌病影像检查方法比较与分析
病
因
DCM与遗传：20-35% DCM呈家族性
1.常染色体显性遗传：双亲之一是患者，男女患病相似； 2. X-染色体连锁遗传：女性携带基因，患者多为男性； 3.常染色体隐性遗传：双亲不是患者，但携带基因。
DCM与病毒感染：
多数研究认为有关，需进一步研究。
13
病
因
尚不清楚，不明原因心肌病1230pts ： • 特发性：50% • 心肌炎：9% • 缺血性心脏病：7% • Infiltrative disease： 5% • 局限性心肌病：4% • 高血压病： 4% • HIV感染： 4% • 结缔组织病： 3% • 药物滥用： 3% • 阿霉素： 1% • 其他： 10%
74
致心律失常性右室心肌病/发育不全
Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD
2004年研究，人群发病率为2/万 （意大利8-10/万；日本4/万）, 我国并非罕见
好发于中青年及运动员，12-50岁， 常以VT起病，是猝死的常见原因
男女比例2.7:1
在特发性DCM患者中检测率：60-80%
25
免疫治疗学进展
免疫学标记物：在特发性DCM患者中检测率：60-80%
1. 抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体
钙通道
地尔硫卓？
增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度
损伤心肌细胞
26
免疫治疗学进展
2. 抗ß1-肾上腺素能受体抗体
钙通道
受体阻断剂
增加心肌细胞钙电流和钙超负荷
胺、辐射
6
新分类特点
从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制
首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病，
强直性肌病
1.粘液性水肿 2.药物中毒：20,25-重氮胆固醇；芳香羧酸；安妥明；三苯乙酯；
2,4-二羟乙酸 3.原因不明－－病毒 感染？
6
强直性肌营养不良
一组多系统受累的常染色体显形遗传性疾 病。
发病率为1/8000。 基因异常：是常染色体19长臂13.3区的三
核苷酸（CTG）异常增大的复制。
，尿钾排泄减少，肌肉内钾含量增加。 高血钾性周期性麻痹－－发作时血钾增高
，尿钾排泄增加。 正常血钾性周期性麻痹－－发作时血钾无
变化。
周期性麻痹
分型（1）： 低血钾性周期性麻痹－－发作时血钾降低
，尿钾排泄减少，肌肉内钾含量增加。 高血钾性周期性麻痹－－发作时血钾增高
，尿钾排泄增加。 正常血钾性周期性麻痹－－发作时血钾无
强直性肌营养不良
神经系统： 1.中枢神经系统：
睡眠障碍－－嗜睡，睡眠窒息综合征。 人格障碍、抑郁。 儿童可有精神发育迟缓，少数人智能减 退。 2.周围神经： 腱反射减退，神经传导速度减慢。
强直性肌营养不良
眼部损害： 白内障、视网膜变性、眼内压降低、瞳孔反应
迟钝、眼外肌无力，视觉诱发电位异常。
皮肤：前额易脱发成秃。
发病率为0.25-4/10万。 常染色体显性遗传，少数患者为隐性遗传
。 病变部位位于染色体7，与Cl－通道基因有
关。 男女均可累及，婴儿时发病，儿童期就诊
。
2
先天性肌强直
临床表现： 症状：
肢体僵硬、动作笨拙，静止休息后或寒冷中运动不能的症 状加重。 常表现为：咀嚼第一口后张口不能
久坐后不能立即站起 静立后不能起步 握手后不能很快松手 发笑后表情肌不能及时收住 打喷嚏后双眼紧闭，不易张开 严重者跌倒时不能以手去支撑，酷似门板样 倒地 上述症状冬天和静息后初次运动时较重，重复运动后好转。
bag3基因突变所致肌原纤维肌病一例
Bag3基因突变所致肌原纤维肌病是一种遗传性肌肉疾病，其症状和体征可能因个体差异而有所不同。
以下是一例Bag3基因突变所致肌原纤维肌病的案例：
患者，男性，45岁，因进行性四肢无力、肌肉萎缩、呼吸困难等症状就诊。
体格检查发现患者四肢肌肉萎缩明显，肌力减退，腱反射减弱。
实验室检查显示肌酸激酶（CK）明显升高。
经过基因检测，发现患者存在Bag3基因突变。
该基因编码BAG3蛋白，该蛋白在细胞内起到调节蛋白质降解和细胞应激反应的作用。
Bag3基因突变会导致BAG3蛋白功能异常，进而影响肌原纤维的结构和功能。
根据患者的症状、体征和实验室检查结果，结合基因检测结果，诊断为Bag3基因突变所致肌原纤维肌病。
针对该患者，医生制定了相应的治疗方案。
首先，给予营养神经药物以促进神经再生和功能恢复。
其次，通过康复训练帮助患者恢复肌肉力量和功能。
同时，加强呼吸功能训练，预防呼吸衰竭的发生。
经过一段时间的治疗和康复训练，患者的症状得到明显改善。
肌力逐渐恢复，呼吸困难等症状得到缓解。
实验室检查显示CK水平逐渐下降。
总之，Bag3基因突变所致肌原纤维肌病是一种较为罕见的遗传性疾病。
通过基因检测和综合治疗，可以改善患者的症状和生活质量。
肌活检操作
2
适应症
几乎所有的肌力减弱，怀疑有某种肌肉疾病的病 人，都适合做肌肉活检。
但最近有些疾病可根据临床症状，结合基因检查 即可以确诊，因此这一类疾病患者不一定必须行 肌肉活检。 除肌肉疾病之外，伴有肌肉损害的其它疾病（如结 节病、结节性动脉周围炎、肌阵孪性癫痫（Lafora 病、蜡样脂-脂褐素增多症、线粒体病等）亦需要做 肌肉活检。
14
7
15
针吸法（一）
针刺式肌肉活检始用于60年代，用一根较大的钻孔 针取样，采得的样本大约豌豆大小。 国外已有不少学者试用针刺活检(ｎｅｅｄｌｅｂｉ ｏｐｓｙ)技术,并对活检穿刺所用针的构造不断改 进 优点：相对来说针刺式造成的创伤较小。 缺点：由于所取得的样本也较小，医生无法首先对 肌肉进行肉眼观察。
17
术前准备
决定肌肉活检 获得知情同意书 器械准备：气管切开包、局麻药、注射器、 碘伏、无菌装备（帽子、口罩、手套）、固 定液、冰桶、玻璃皿、滤纸、生理盐水及弹 力绷带 患者准备：排尿、备皮
18
9
手术步骤（开放式）
确定取材部位 采取正确体位（平卧位） 常规消毒、铺巾、局部麻醉 逐层切开皮肤、皮下组织，确切止血并暴露、分离 肌外膜 钳取肌肉并分别固定、送检（光镜、电镜），确切 压迫止血 逐层缝合肌外膜、皮下组织及皮肤，保证对皮完好、 无创口深部积血 创口清洁、包扎，弹力绷带固定
3
概述(三)
骨骼肌病理检查是肌病诊断中的一种重要方法，特 别是近年来，骨骼肌冰冻切片和酶组织化学染色技 术的开展和电镜检查的应用,使其在肌病诊断过程中, 起着越来越重要的作用，近20余年来国内临床应用 活检技术进行疾病诊断发展较快。 肌肉活检手术：从肌肉组织中取下小片样本，以便 对肌组织进行显微镜镜检和进一步的生化指标测试。 这是一个局部麻醉下进行的“小”手术，通常用于诊 断神经肌肉性疾病。 骨骼肌活组织检查(简称肌活检)作为神经肌肉疾病 的诊断措施始于1865年(Ｃｈａｒｒｉｅｒｅ和Ｄｕ ｃｈｅｎｎｅ;Ｇｎｅｓｉｎｇｅｒ)
炎性肌病
炎性肌病炎性肌病（inflammatory myopathies）是指各种原因引起的某一群或多组肌群内肌纤维、纤维间质和肌纤维内炎症细胞浸润性疾病。
主要临床特征是受累骨骼肌无力、疼痛，可继发肌肉萎缩。
根据引起骨骼肌炎症的原因不同分为：感染性肌病和特发性炎症性肌病。
感染性肌病是指由病原微生物直接侵犯骨骼肌所致的骨胳肌炎性病变，包括：急性病毒性肌炎、细菌性肌炎、真菌性肌炎和寄生虫性肌炎。
特发性炎症性肌病是不明原因的一组骨骼肌炎症性疾病，包括：多发性肌炎和皮肌炎、包涵体肌炎、肉芽肿性肌炎、嗜酸性肌炎和局灶性肌炎。
包涵体肌炎见下节。
一、急性病毒性肌炎急性病毒性肌炎（acute viral myositis）是指病毒感染后发生的肌炎。
包括急性流感病毒性肌炎和急性柯萨奇病毒性肌炎（一）急性流感病毒性肌炎：【病因和发病机制】急性流感病毒性肌炎致病微生物是流感病毒或副流感病毒。
流感病毒包括3种血清型：A型、B型和C型，C型很少致病。
具体发病机理尚不清楚。
流感病毒A型和B型常在冬春季节造成流感流行，少数病人在感染后数日可能由于病毒直接侵犯肌纤维，或病毒感染后引起病理免疫反应导致肌纤维、纤维间质炎症细胞浸润，甚至肌纤维发生坏死，临床出现肌痛和肌无力。
【病理改变】儿童肌肉活检标本，光镜下可见个别坏死肌纤维同时少量炎症细胞浸润。
免疫荧光检查未见免疫球蛋白或补体沉积。
电镜下未见病毒样颗粒。
成人肌肉活检标本，光镜下见坏死肌纤维和再生肌纤维，有炎症细胞浸润，坏死肌纤维多位于肌束周边部。
电镜下可见流感病毒样颗粒，位于肌膜下界膜包绕的空泡内，颗粒呈圆形或长形，长约200nm。
【临床表现】1. 发病年龄：任何年龄均可发病，儿童发病率远高于成人。
2. 前驱症状：发热、无力、头痛、恶心、呕吐、咽痛、咳嗽或腹痛腹泻。
3. 肌肉受损害症状：前驱症状出现1～7天后，病人出现明显的全身肌肉疼痛和轻度肌肉无力，以双侧腓肠肌和四肢近端肌为主，偶尔可波及颈部肌肉。
致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病2例报告并文献复习
致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病2例报告并文献复习武宇辉;韩春锡;何颜霞;张涛;马伟科;杨卫国【摘要】目的探讨CRYAB基因变异相关致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病的临床特点及预后.方法回顾分析2例致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病患儿的临床资料,并结合文献复习.结果 2例患儿均为男性,发病年龄分别为3个月和8个月,均表现为躯干肌肉僵硬,限制性呼吸困难.血肌酸激酶升高,血、尿筛查无显著异常.彩色多普勒超声心动图未见异常.MRI示腹壁肌肉、大腿肌肉等骨骼肌增厚.肌电图示肌强直电位.1例患儿行肌活检示肌源性损害.2例患儿基因检测均显示CRYAB基因c.3 G>A的纯合核苷酸变异,受检者父母均为杂合子;DMPK型基因均未见异常.结论躯干肌肉强直引起限制性呼吸困难时应行基因检查和肌肉活检,需排除CRYAB基因变异相关致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2019(037)002【总页数】4页(P134-137)【关键词】CRYAB基因;肌原纤维肌病;呼吸衰竭;α型B-晶体蛋白【作者】武宇辉;韩春锡;何颜霞;张涛;马伟科;杨卫国【作者单位】深圳市儿童医院儿童重症监护病房广东深圳 518038;深圳市儿童医院神经肌肉病研究所广东深圳 518038;深圳市儿童医院儿童重症监护病房广东深圳 518038;深圳市儿童医院儿童重症监护病房广东深圳 518038;深圳市儿童医院儿童重症监护病房广东深圳 518038;深圳市儿童医院儿童重症监护病房广东深圳518038【正文语种】中文呼吸衰竭是临床常见的急危重症，很多疾病均可引起。
肌原纤维肌病（myofibrillar myopathy，MFM）是一组临床少见的具有共同形态学表型，以及临床和遗传异质性的神经肌肉疾病。
本病主要发生于成人，表现缺乏特异性，大多数表现为慢性进行性肌肉无力，如累及呼吸肌导致呼吸衰竭[1]。
现报道2例因为躯干肌肉强直造成呼吸衰竭住院，并最终经基因检查确诊致命性婴儿型肥大型肌原纤维肌病的患儿，并结合文献进行分析。
一例婴儿致死性型肥大型肌原纤维肌病病例报道
第21卷第2期2021年4月泰州职业技术学院学报Journal of Taizhou Polytechnic CollegeVol.21No.2Apr.202]一例婴儿致死性型肥大型肌原纤维肌病病例报道黄云，姚炳华，张春红(泰州市人民医院，江苏泰州225300)摘要：婴儿致死性肥大性肌原纤维肌病(Fatal infantile fattening myofibrillar myopathy)是肌原纤维肌病(Myo五brillar myopathy,MFM)的一种特殊亚型，是由于CRYAB基因突变引起的a-B-晶状体蛋白病。
该病有其自身的临床特点，在儿童中极其罕见，复习国内外文献，迄今为止已被报道的文献资料共4篇，共计20例病例，笔者通过复习有关文献，旨在综合分析致命性婴儿型肥大型肌原纤维病例的临床特点，以提高儿科医生对该病的认识。
关键词：婴儿致死性肥大性肌原纤维肌病；CRYAB基因突变；a-B-晶状体蛋白中图分类号：R722.ll文献标志码：A 1病例资料患儿，女，3月27天，因“呻吟伴咳嗽2天，发热伴气促1天”于2020年3月9日23:00入院。
患儿入院前2天无明显诱因下出现呻吟，偶有咳嗽，干咳为主，无咳痰，时有吐奶，无呛奶，伴少吃、少动，无声嘶，无鼻塞、流涕，无抽搐，无口吐白沫，无口唇或面色发青，无腹胀、腹泻, 1天来患儿出现发热，具体体温不详，伴气促，外院就诊，查：血常规+C-反应蛋白正常。
血生化:谷丙转氨酶：97U/L;谷草转氨酶：116U/L;肌酸激酶：1403U/L；肌酸激酶同工酶：378U/L；肾功能正常。
肝胆胰脾、腹腔B超未见异常。
予以“头抱他睫、甲强龙静滴”后无好转，予以转我院就诊。
患儿系G1P1,足月顺产，出生体重3.9kg, APGAR评分不详，否认出生后有窒息抢救史。
生后混合喂养，胃纳正常，无吸吮无力，无呛咳，2.5月左右竖头，生长发育正常。
父母体健，非近亲结婚。
家族中无类似患者。
肌肉疾病
神经病学教研室
周期性瘫痪
概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 防治
概念
周期性瘫痪：以反复发作的突发的骨胳肌弛 缓性瘫痪为特征的一组疾病。 由Cavare(1863)首先描述 分型：低钾型、高钾型和正常钾型。 临床上以低钾型者最常见。
病因及发病机制
低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性 遗传性疾病。 本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991） 提出，认为其与通道基因的突变有关。 离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子 蛋白质，是信号转导的基本元件。
鉴别诊断
慢性多发性肌炎
无遗传病史，病情进展较缓慢。 血清肌酶正常或轻度升高 肌肉病理改变符合肌炎的表现 皮质类固醇的治疗效果较好
治疗
迄今为止尚无特效治疗。 以一般支持疗法为主。 患者尽可能从事日常活动。 避免过度劳累，防止继发感染。
预防
假肥大型肌营养不良应尽早检出病变基因 携带者 已怀孕的基因携带者可用DNA探针进行产 前检查 如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进 行人工流产，可防止病儿的出生。
防治
高血钾型周期性瘫痪的治疗
10％葡萄糖酸钙或氯化钙静注或10％葡萄糖加 胰岛素静滴， 舒喘灵吸入 预防发作：高碳水化合物饮食 乙酰唑胺、双氢克尿噻可预防发作 预感发作时可吸入β－肾上腺阻滞剂
防治
正常血钾型周期性瘫痪的治疗
治疗与高血钾型相同，可用钙片口服 预防发作同高血钾型 每日食盐10－15克，避免进食含钾高的食物 避免诱因 预防发作可用9－α氟氢考的松和乙酰唑胺
临床表现－肢带型肌营养不良
常染色体隐性遗传，散发病例并不少见 发病年龄在10～20岁之间 首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步 ,肩胛带肌肉 萎缩出现“翼状肩胛”,腓肠肌假性肥大。 血清肌酶常显著增高；肌电图呈肌原性损害， 心电图正常 病情进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行 动能力。
肌原纤维肌病的临床与病理特征（附1例报告）
肌原纤维肌病的临床与病理特征（附1例报告）陈裕庆;刘文文;高美钦;吴敏霞;张文敏【摘要】目的：研究肌原纤维肌病（myofibrillar myopathy, MFMs）的临床与病理学特征。
方法回顾性分析1例肌原纤维肌病患者的临床与病理学资料。
结果本例为散发病例，青年女性患者，病程较短，主要表现为四肢近端肌无力伴轻度肌萎缩，骨骼肌病理活检示病变肌纤维内出现空泡，内有紫红色颗粒状或团块状物质沉积，结蛋白、dysferlin及a1-抗胰蛋白酶抗体免疫组化染色阳性，电镜示部分肌原纤维破坏，Z线消失，可见肌原纤维降解产物堆积；对症治疗后患者症状缓解，随访1年未再发肌无力等临床表现。
结论肌原纤维肌病临床表现缺乏特异性，病情进展缓慢，确诊有赖于骨骼肌病理活检，光镜见肌纤维内结蛋白等多种蛋白质异常沉积，电镜见肌原纤维破坏、Z线消失。
【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】4页(P243-246)【关键词】肌原纤维肌病;结蛋白;临床特点;病理特征【作者】陈裕庆;刘文文;高美钦;吴敏霞;张文敏【作者单位】福建医科大学基础医学院病理学系福州350004;福建医科大学基础医学院病理学系福州350004;福建医科大学基础医学院病理学系福州350004;福建医科大学基础医学院病理学系福州350004;福建医科大学基础医学院病理学系福州350004【正文语种】中文【中图分类】R746肌原纤维肌病（myofibrillar myopathy，MFMs）是一类罕见的神经肌肉疾病，成人多见，临床表现缺乏特异性，主要表现为慢性进行性四肢肌无力，可伴有心肌受累和周围神经病，确诊有赖于骨骼肌病理活检，主要表现为肌纤维肌原纤维破坏崩解伴Z线及其相关物质或包涵体的异常聚集。
该病目前国内研究较少，仅见1个家系和3个散发病例报告。
现报告1例经骨骼肌病理活检确诊的肌原纤维肌病，并分析其临床与病理学特征，以提高对该病的认识。
肌病
*病肌易疲劳性
*症状波动性
病因和发病机制
• 自身免疫性疾病 – 10-15% 伴胸腺瘤 – 70% 伴胸腺增生( myoid cell, AchR抗体) – 易伴发其他自身免疫性疾病(SLE, 甲亢) – 实验性模型（Ach-R，可检出Ach-R抗体） – 80 % -90%有Ach-R抗体 – 肌肉活检有突触后Ach-R减少
临床分类
• X-性连隐性遗传肌营养不良 假肥大型，Emery-Dreifuss • 常染色体显性遗传肌营养不良 面-肩-肱型，远端型肌营养不良 • 常染色体隐性遗传肌营养不良 肢带型
受累肌群的分布
• (a)Duchenne-type and Becker-type
• (b)Emery-Dreifuss
• 胆碱能危象(Cholinergic crisis) 药物过量
• 反拗性危象(Brittle crisis) 药物突然失效
危象治疗
• 保持呼吸道通畅
• 气管切开、人工呼吸机
• 不同类型危象分别处理
进行性肌营养不良症
(Progressive Muscular Dystrophy)
• 病因和机制尚不明 • 肌肉变性病、遗传性疾病 • 假肥大型肌营养不良症（DMD和BMD） – X-连锁隐性遗传病 – dystrophin蛋白和基因 – 基因定位在Xp21
胸腺瘤
病理
Lymphorrhages
淋巴细胞集积
病理
• Fewer post-synaptic membrane folds • Reduced numbers of AChRs • Widened synaptic cleft
肌肉系统疾病是什么呢
肌肉系统疾病是什么呢对于肌肉的话，相信大家都是特别熟悉的，但说到这肌肉系统疾病。
您是不是就一头雾水，但其实，它也是我们比较常见的一种疾病，我们在医学上也简称为“肌病，而它主要也是关乎肌肉的收缩和扩展能力，而我们可能因为这遗传原因和免疫力受损等然后患上它，那么，这肌肉系统疾病是什么呢?不用着急，这就带您去见识一下。
肌肉疾病(muscular disorders)通常是指骨骼肌疾病。
骨骼肌是执行机体运动的主要器官，也是机体能量代谢的重要器官，人体共600多块肌肉，其重量约占成人体重的40%。
骨骼肌是由数以千计的纵向排列的肌纤维聚集而成，肌纤维(肌细胞)为多核细胞，外被浆膜(肌膜，即肌细胞膜)，其外层为基膜。
细胞核位于肌膜下沿纵向排列，其数目可多达数千。
肌纤维的长度为数毫米至数厘米，直径在10-100gm。
肌纤维内含有肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列的纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。
肌原纤维由许多纵向排列的含有收缩蛋白和调节蛋白的粗、细肌丝组成，粗肌丝含肌球蛋白(myosin)，细肌丝含肌动蛋白(actin)。
这两种蛋白均为收缩蛋白。
尽管肌纤维在解剖和生理上表现为独立单位，但疾病可能仅侵犯其中一部分，根据病程的特点和严重性，剩余部分也可能发生功能障碍或萎缩、变性或再生。
尽管结构相同，并非所有的肌肉对疾病有同样的易感性，事实上，某一疾病不可能侵犯机体的所有肌肉。
一些肌肉的实质性病变如各种肌营养不良和肌炎可直接损害肌原纤维;由于终板电位下降而引起的去极化阻断可见于周期性瘫痪。
各种原因导致的肌病均可表现肌无力。
肌肉疾病表现力弱最常见，只有少数肌病，如先天性肌强直麦卡德尔氏病及脂类贮积病，某些病例缺乏此症状。
疾病早期力弱出现于持久、用力活动时如表现为跑步速度慢等。
以后日常生活中一些动作(如行走、起坐等)亦难完成。
疾病后期肌肉完全丧失运动功能。
由于受侵肌肉不同表现的症状亦不一，如咽肌、舌肌力弱可致吞咽困难、伸舌困难;肩胛带肌力弱致穿衣、洗脸、梳头困难;手部小肌肉力弱则持筷、写字困难;下肢肌力弱及骨盆带肌力弱则步行、上楼梯、蹲下站起困难等。
第17章肌肉疾病
Muscular Diseases
广东医学院附属医院神经科朱育昌
神经病学(第6版)
本章重点
1. 周期性瘫痪的病因&临床分型 2. 低血钾型周期性瘫痪的临床表现 3. 离子通道病的概念 4. 多发性肌炎(PM)的临床特点
案例
患者,男性,22岁,因四肢无力半天就诊。患者于入院前1天 晚餐进食较多,入睡前无明显不适,夜间睡眠可,入院当天 晨醒时四肢无力,双上肢勉励能动,双下肢能挪动, 但不能站立。感四肢麻胀不适。无吞咽、呼吸困难,
常染色体显性遗传钙通道病 可为家族性, 我国多为散发病例
部分继发于甲亢、肾衰及代谢性疾病 称为继发性周期性瘫痪
病因&发病机制
☻ 离子通道病(ion channel disease)
离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统, 也可累及心脏&肾脏
周期性瘫痪是Ptacek(1991) 首先提出的第一个离子通道病
② 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 ③ 发作频繁者首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺, 250mg, p.o,
1~4次/d 钾潴留剂氨体舒通200mg, p.o, 2次/d
宜高钾低钠饮食 口服补钾预防发作
第三节 炎症性肌病P368
Inflammatory Myopathies
概念
炎症性肌病(inflammatory myopathies)
肌纤维损害很轻, B细胞显著增多, 小血管壁有IgG\IgM\补 体C3 &免疫复合物沉积
病因&发病机制
病毒等病原体
内皮细胞或肌纤 维的表面抗原
交叉免疫
免疫反应
病理
◙ PM肌活检可见肌细胞呈炎性反应, 肌纤维内和肌纤维间