诊断学课件：症状学(咳嗽、咯血、呼吸困难)

痰液的形成
生物性（细菌、病毒等） 致病因素 物理性（异物、外伤、放射线）
化学性（有毒气体、胃酸等） 过敏性（尘螨、花粉、药物） 呼吸道黏膜与肺泡病变 （充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯 状细胞分泌增加）
气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死 吸入的尘埃、微生物
痰
临床表现
1、痰的性状 ❖黏液性痰 ❖浆液性痰 ❖脓性痰 ❖血性痰
❖ 肺结核是咯血最常见的原因，其机制：
1. 病变使毛细血管通透性增高—痰血、血点、 小血块
2. 病变侵蚀小血管使其破裂—中等量咯血
3. 空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形 成动静脉瘘破裂—大咯血
病因与机制
心血管病变
❖ 病因：二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、 肺动脉高压、高血压等
❖ 机制： 1. 肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血 2. 支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大
咳嗽的音色
❖ 咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、 喉返神经麻痹
❖ 金属音调咳嗽：气管受压迫狭窄如肺癌、 纵隔肿瘤、主动脉瘤
❖ 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌炎、 气管受压
❖ 咳嗽声音低或无声：极度衰弱、肺结核 ❖ 犬吠样咳嗽：细菌性会厌炎、喉头疾病
咳痰的概念
是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性 分泌物排除体外的病态表现。
2、痰的量
量少：急性气道炎症
量多： – 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 – 静置后可出现分层：上层为泡沫，中层为浆 液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。 – 弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆 液泡沫样痰。
3、痰的气味 一般的痰无臭味
厌氧菌感染时有恶臭
4、痰的颜色
绿色粘痰见于绿脓杆菌感染
痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见 于白色念珠菌感染
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、
肺脓肿、心脏病
出血性胃炎、胆道出
血
咽痒、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、 呕吐
咯出
呕出，可为喷射状
鲜红
咖啡色、暗红，出血 多时可鲜红
痰、泡沫
食物残渣、胃液
碱性
酸性
除非咽下，否则没有 有，柏油样黑便，呕 血后可持续数日
常有血痰数日
无痰
病因与机制
支气管病变
❖ 大于40岁有吸烟史者—肺癌
临床表现
咯血量
❖ 痰中带血—肺癌、慢性支气管炎 ❖ 小量咯血（<100ml/24h）--肺结核、肺脓肿、
肺癌、肺炎 ❖ 中等量（100-500ml/24h）--肺结核、支气管扩
张、二尖瓣狭窄 ❖ 大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于300-
❖ 病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核 多见；少见者有支气管结石、支气管腺 瘤
❖ 机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏 膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小 血管破裂出血
病因与机制
肺部病变
❖ 病因：肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、 肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、 肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）
心血管：晕厥、黏膜下静脉破裂、 胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞
肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、 外科伤口裂开、疝气
其他：精神上的痛苦、恶心呕吐、 尿失禁
炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素
鼻咽喉 气管支气管黏膜 肺泡 胸膜 脑 耳 内脏
迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经
发 生 喉下神经 机 制 咽肌、声门
刺激性气体 2.慢性咳嗽：慢支、支扩 3.发作性咳嗽：气管受压、百日咳、
哮喘
临床表现
❖咳嗽的节律性： 1. 昼夜节律
晨间咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿 夜间咳嗽：左心衰、肺结核
2.季节规律
慢支冬春季节咳嗽多
临床表现
❖咳嗽的加重与缓解因素： 1.体位变化 ：心衰、气管内肿瘤 2.刺激性因素：哮喘
临床表现
咳嗽与咳痰
cough and expectoration
温州医科大学附属第一医院呼吸科 张冬青
咳嗽的概念
人体的一种保护性反射动作，能有 效清除呼吸道内的分泌物或进入气 道的异物，利于呼吸系感染的控制。
长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现 象
咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症 状。
咳嗽的并发症
气压伤：气胸、纵隔气肿、心包气 肿 、鼓膜破裂
其他：耵聍、膈肌受刺激、药物 （ACEI类药）、胃食道反流等等。
临床表现
咳嗽的性质
❖干性咳嗽：上呼吸道急性炎症、喉 结核、急性支气管炎、气管受压、 胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭 窄等。
❖湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管 扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜 瘘等。
临床表现
咳嗽的时间与节律
❖ 按持续时间分： 1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入
咯血 3. 急性肺水肿—浆液性粉红色泡沫痰
病因与机制
其他 ❖ 出血性疾病：血小板减少性紫癜、
白血病、凝血物质缺乏 ❖ 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋
体病 ❖ 风湿性疾病：SLE、结节性动脉炎、
Wegener肉芽肿 ❖ 子宫内膜异位症
临床表现
年龄
❖ 小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着 症
❖ 轻壮年—支气管扩张、肺结核、二尖狭 窄
粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎 巧克力色脓痰见于肺阿米巴病 灰黑色痰见于尘肺
几种特征性痰液
铁锈色痰----肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰----铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰----肺炎克雷伯杆菌 棕褐色痰----阿米巴 恶臭痰----厌氧菌
几种特征性痰液
大量水样泡沫痰----弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰----急性肺水肿、左心衰竭 白色粘稠拉丝状痰----白色念珠菌 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物----包虫
延髓咳嗽中枢
膈神经
脊神经
膈肌
肋间肌、腹肌
咳嗽
咳嗽的病因
呼吸道疾病：鼻炎、咽炎、急慢性 支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、 肺间质纤维化等。
胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、 气胸、胸穿等。
呼吸道感染是最常见的原因
咳嗽的病因
心血管疾病：左心衰竭、肺水肿、 肺栓塞、二尖瓣狭窄。
中枢神经因素：来自百度文库炎、脑膜炎、脑 出血、精神性咳嗽等。
病 烂桃子样痰----肺吸虫病 大量脓痰----支气管扩张 大量脓臭痰----肺脓肿
咯血 hemoptysis
概述
定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血经口排除称为咯血。
咯血的鉴别： ❖ 与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别
与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 血液PH值 黑便 出血后痰性状