临床诊断--呕吐待查

呕吐的程序诊断

定义：延髓的呕吐中枢和化学感受器触发区受到刺激发生的反射性腹壁肌肉和膈肌收缩、幽门括约肌和下食管肌松弛、舌根下收、声门关闭和后咽部开放，致使腹内压和胸内负压增大，胃甚至小肠内容物经食管和口腔排出体外的现象。呕吐包括恶心、干呕和呕吐三期。

1根据有无颅内压升高分为中枢性呕吐还是反射性呕吐

颅内高压症：剧烈的头痛，喷射性呕吐，视神经盘水肿。如果呕吐为非喷射性的，常以恶心、干呕、呕吐三期先后出现，而且没有剧烈头痛、视神经盘水肿，则为反射性呕吐。

2进一步明确中枢性呕吐的病因

常见的病因有1.血管疾病——脑出血、脑梗、脑血栓、高血压和偏头疼2.其他颅脑疾病——颅内肿瘤、各类脑炎和脑膜炎、脑挫伤、颅内血肿、癫痫持续状态3.某些药物——洋地黄、细胞毒性药物或化疗药物、雌激素、吐根碱、多巴胺受体激动剂；阿司匹林等非甾体类抗炎药以及某些抗生素，引起呕吐主要是因为直接刺激了胃粘膜。

脑脊液检查对中枢性呕吐病因鉴别极为重要。颅脑CT，脑血管造影等有助于获得确凿的证据。

3根据有无发作性眩晕将反射性呕吐分为是否为前庭障碍性呕吐

如果为前庭性呕吐，进一步明确病因。1.迷路炎——除眩晕外，伴有恶心呕吐眼球震颤。2.美尼尔氏综合症——是水平性眩晕常伴有耳鸣。3.晕动证

4非前庭障碍呕吐明确病因

1消化系统为主——1.胃和十二指肠疾病2.腹腔脏器急性炎症3.急性病毒性肝炎4.肠梗阻

2其他系统症状

1. 心血管疾病

2.泌尿生殖系统

3.代谢和内分泌疾病

4.来自咽部的刺激；来自眼睛的刺激。5排除上诉原因后，应注意到有无神经症性呕吐

有些呕吐可以是胃神经症或者癔病的症状。女性多见。

注意：

1. 呕吐的时间——晨起呕吐多见于尿毒症、慢性酒精中毒或者功能性消化不良；育龄妇女先考虑是否为早期妊娠反应；鼻咽部慢性疾病表现晨起呕吐；部分胃食管返流症的病人卧位时因反流物至咽部也可发生晨起呕吐；夜间呕吐多见于幽门梗阻、小肠和结肠梗阻、肠系膜上动脉压迫综合症。

2. 呕吐与饮食的关系——食物中毒；餐后即吐可能为精神性呕吐；餐后一小时以上的呕吐叫延迟性呕吐，提示为张力下降或者胃排空延迟（胃轻瘫），餐后较久或者数餐后呕吐，见于幽门梗阻。

3. 呕吐伴随症状

1) 伴有腹痛腹泻多见于急性胃肠炎或者细菌性食物中毒、霍乱、各种原因引起的中毒。在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时也可以出现腹痛。

2) 伴有上腹部疼痛以及发热寒战或者黄疸者多见于胆囊炎或者胆石症

3) 伴头疼及喷射性呕吐多见于颅内压力增高引起

4) 伴有眩晕、眼球震颤多见于内耳或者前庭器官病变

5) 肿瘤化疗期间首先考虑药物的副作用

6) 育龄妇女出现晨起呕吐首先考虑早孕反应

4呕吐的特点——喷射性多为中枢性的；胃内容物过多，胃内压力过高也可以出现喷射性呕吐。

5呕吐的性质——呕吐物含有腐酵宿食提示幽门梗阻；呕吐物为粪臭提示低位小肠梗阻；含有较多胆汁提示梗阻水平在十二指肠乳头以下，不含这表示在十二指肠乳头以上；含有大量

酸性液体者提示胃泌素瘤、消化性溃疡等；呕吐物咖啡色提示可能为消化性溃疡出血或者胃癌。

常用的药物

1) 抗胆碱药——阿托品、东莨菪碱

2) 抗组胺药——苯海拉明

3) 酚噻嗪类药——氯丙嗪

4) 胃肠动力药——甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮此二者为多巴胺受体阻滞剂。西沙必利和莫沙必利促进肠肌层神经丛释放乙酰胆碱而发挥胃肠动力作用，但心脏病人慎用

5) 血清素5-HT3受体拮抗剂——昂丹司琼在化疗前后给药。