中央型肝癌的外科治疗ppt课件

Couinaud肝段
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中央型肝癌的定义
中央型肝癌是指肿瘤生长在S1,S4,S5,S8和尾状叶的肝 癌。肿瘤位置邻近主肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉， 术中易并发大出血，是肝脏外科的手术难点。
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第Ⅸ段肝脏
第Ⅸ段肝脏：位于Ⅰ段的右侧和下腔静脉的右前方，除了一小部分
，即相当于尾状突的部分外，其中大部分Ⅸ段均与肝脏的后面相 连接。 Ⅸ段的各边界毗邻如下：左侧是Ⅰ段；前界是右门管根和 Ⅷ段，以及有时可能还会有Ⅶ段；而右界则为Ⅶ段；后界是下腔 静脉；上界是肝中静脉和肝右静脉的末端部分。
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手术实例
尾叶肿瘤 肝后下腔及各肝短静脉
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经Glisson途径的肝中叶手术录像
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经肝内Glisson途径的肝叶切除
经肝内Glisson途径的肝叶切除首先由Launois 和 Jamieson在1992年报道，日本的Machodo等在2006年对 此技术加以改进。
我科从2005年开始开展此项技术，目前已成功完成28例 。该技术论文已发表在Surgery,2008(1153-1157)。
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手术实例
右前叶切除过程中
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手术实例
右前叶门静脉分支
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手术实例 右肝静脉
左肝静脉
镰状韧带
门静脉右后支
门静脉左外支
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手术实例
MHV IVC
位于S7,S8的巨块型肝癌
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手术实例
位于S7,S8的巨块型肝癌
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手术实例
门静脉右后支
紧邻门静脉的中央型肝癌
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手术实例
尾状叶肝癌手术
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肝血流阻断技术
因肿瘤巨大，为防止术中大出血，游离出肝上下腔静 脉并预置阻断带。
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肝血流阻断技术
分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带， 准备实施“无血切肝”。
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肝血流阻断技术
每种肝血流阻断技术都有其优缺点，具体应用情况视术 者的熟练程度和患者肝硬化情况而定。
肝储备功能； 预留肝脏体积； 病灶的位置与生物学特性； 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建； 现有的设备； 个人的经验与喜好。
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手术实例
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手术实例
S8 肝癌
S8 肝癌
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手术实例 右 肝 静 脉
肝上下腔静脉
中 肝 静 脉
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手术实例
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手术实例
右前叶肝蒂ຫໍສະໝຸດ 左内叶肝蒂解剖第一肝门
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手术实例
解剖第二肝门
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手术实例
肝
短 静 脉
肝 后 下
腔
静
脉.
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手术实例
左 内 叶 门 静 脉
左内叶切除过程
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精准肝切除技术
精准肝切除的影像学评估：
病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段
左
外
门
叶
静
脉
右
支
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精准肝切除技术
精准肝切除的解剖学评估：
病变的位置与侵袭范围 受累的肝内大胆管和大血管 预留肝脏体积及其解剖结构 术中实时的影像学再评估 目标肝段的精确定位
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精准肝切除技术
精准肝切除： 彻底切除目标病灶 ，最 大限度控制损伤和出血 ，确保剩余肝脏结构完 整和功能代偿。
精准肝切除技术
精准肝切除的理论基础：
解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布 （Couinaud，1953；Healey，1954）
病理学：病变累及范围和侵袭行为 生理学：肝脏代偿和再生理论 分子生物学: 病变的生物学特性和肝脏功能保护
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中央型肝癌的外科治疗
肝癌外科治疗未来发展趋势：微创；高精尖的肝切除。 中央型肝癌的外科处理是肝脏外科处理的难点，我科今
年申报的”难切性中央型肝癌的外科治疗”荣获湖南省 科学技术进步二等奖。
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中央型肝癌的外科治疗
肝脏的应用解剖 肝血流阻断技术 精准肝切除技术 手术实例的演示
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肝脏的应用解剖
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中央型肝癌的外科治疗
减少出血
肝血流阻断： 尽量减少术中大出血 和最大限度的保护余 肝实质的功能。
预防肝衰
精准肝切除： 彻底切除目标病灶， 最大限度控制损伤和 出血，确保余肝结构 完整和功能代偿。
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肝血流阻断技术
肝血流阻断技术已从传统 的Pringle阻断发展到选择 性肝血流阻断。包括半肝血 流阻断、肝叶乃至肝段血流 阻断。为实现无血切肝，亦 有包含肝上、肝下下腔静脉 的全肝血流阻断。
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中央型肝癌的治疗现状
中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均报道共约300 余例，其切除率仅为60%，围手术死亡率为3-6%。
湘雅二医院肝胆外科近5年年平均完成各种肝癌手术约 400例，其中中央型肝癌手术约为60例。手术切除率为 95%，实现了肝癌手术无禁区，围手术死亡率约1%。
中央型肝癌的精准肝切除
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肝血流阻断技术
我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。
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肝血流阻断技术
在不解剖肝门基础上，以大直角钳钝性游离出右后叶 肝蒂，准备套带选择性阻断右后叶血流。
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肝血流阻断技术
选择性阻断右后叶肝蒂后，肿瘤所在的右后叶出现缺 血界线。
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肝血流阻断技术
经肝内Glissionian途径游离并套带VIII段肝蒂。
CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator 超声吸引装置）
CUSA具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动， 在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水 冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎 而保留下来。
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精准肝切除技术
精准肝切除的生理学评估：
全身重要器官的功能状态 肝脏储备功能的评价 耐受血流阻断的安全时限 保留足量的功能性肝细胞群 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除
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精准肝切除技术
肝实质离断方法
粉碎技术 刀背 手指 钳夹 CUSA
热凝技术 电凝 激光 射频 微波
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精准肝切除技术
肝血流阻断技术
① 入肝血流阻断
非选择性：连续或者间断的 Pringle 技法 选择性: 半肝或者肝段蒂的阻断
控制 CVP (<5 cm H2O)
② 入肝和出肝血流阻断
全肝血流阻断 (THVE)（同时阻断下腔静脉） 保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断
③ 选择性全肝血流阻断
阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流
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目前国内尚未见文献报道。
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经肝内Glisson途径的肝叶切除的特点
不需要解剖肝门。肝血流阻断由3个约1cm小切口完成， 分别在肝门板、胆囊床右缘中点、肝园韧带中点。可分 别将右前肝蒂、左内叶肝蒂套带阻断。