肝癌的外科治疗ppt课件
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12
六、 诊断
对高危人群的普查和监测，提高 早期诊断的机率。待出现症状来就诊 时80%已失去手术机会。
诊断要点如下： 1.一般资料：男性，乙肝病史 2.临床表现
13
3.甲胎蛋白（-FP）50%阳性 4.B超检查：低密度灶周围声晕 5.CT增强后更清晰 6.MRI T1低信号T2高信号不均匀
14
7.DSA（数字减影血管造影）
（1）肝A增粗4.680.8mm（肝固有A） 至5.750.9-7.251.16mm
（2）动脉弧形移位和牵张拉直 （3）动脉包绕 （4）血管湖小斑片或点状 （5）肿瘤染色及子结节
15
16
17
七、鉴别诊断
1．慢性肝炎、肝硬化 2．甲胎蛋白阳性的恶性肿瘤 3．继发性肝癌 4．肝脏良性肿瘤 5. 肝脓肿
25
术后复发与Βιβλιοθήκη Baidu移的再手术
AFP或B超已作为肝癌术后监测随访 的常规手段，使一些早期复发与转移 的病例获得再切除，提高了肝癌患者 的术后生存率。
肝癌术后出现肝外转移，不应轻易 放弃手术机会，切除单发肝外转移灶 也能达到缓解症状和治愈的目的。
26
肝移植
1963年Starzl首次施行肝移植以来， 进展迅速。1980年环孢霉素A的问世， 大大提高了肝移植的成功率和长期生 存率。但是原发性肝癌并不是肝移植 较好的适应症。主要问题是肿瘤复发， 复发率约25%。国外研究资料表明，根 治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。 对中心型小肝癌合并严重肝硬化难耐 受切除的病人可行肝移植。
31
③生物制剂肝A灌注： LAK、IL-2、TNF
④动脉内放射治疗： 131I、125I标记的碘油
⑤介入性高热治疗： 43C肿瘤细胞10-30min死亡，
而正常肝组织可逆。50C多糖 化疗溶液A注入。
32
（3）间质疗法 （interstitial therapy）
液氮冷冻、微波固化、酒精注射 （4）放射治疗 直线加速器照射
27
2 其他治疗
（1）肝动脉结扎术 （Hepatoartery Ligation, HAL） 门脉主干无癌栓，余同手术切除
28
（2）肝动脉介入治疗
（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, THACE）
① 经导管肝A内化疗灌注术
全身化疗缺陷：到达肝癌区药物浓度 低，全身毒副反应重，故疗效极差，目 前已放弃。
双重血供 1500ml/min 门V 量 70% 供 O2 50% 肝A 量 30% 供 O2 50%
4
5. 肝叶段（Lobel and segment ） 5叶 8段
5
6
（二）生理
1.胆汁分泌：600-1000ml 平均600ml
2.代谢: 糖、脂肪、蛋白质、 维生素、激素
3.凝血：V VII VIII VI X XI 4.解毒
35
第四节 肝脓肿
Hepatic abscess
36
肝脓肿
1 细菌性 Pyogenic abscess 2 阿米巴性 Amebic abscess
37
细菌性肝脓肿
1．感染来源 （1）继发胆道 （2）门V感染 （3）肝A （4）淋巴系统 （5）外伤
2．特点: 多个、散在
7
二、发病率
1.亚、非、拉；欧↓. 全球每年150万人死于原发性肝癌
2.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤， 是继胃癌、食管癌后排第三位。
3.男女比例 5-10:1
8
三、病因和病理
病因: 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 亚硝胺 等
病理： （一）大体 1 结节 2 巨块 3 弥漫 4 小肝癌
9
（二）病理 1 肝细胞型肝癌 2 胆管细胞癌 3 混合性
第二节 肝癌的外科治疗
Surgical treatment of Hepatocarcinoma
1
肝脏肿瘤
良性肿瘤 恶性肿瘤: A 原发性肝癌
B 继发性肝癌
2
一、肝脏外科 解剖生理
3
（一）解剖
1. 部位(location):右上腹部右侧 膈下和季肋深面
2. 肝周韧带 (ligment): 10条 3. 肝门 （hilar）: I II III 4. 血供（blood supply）：
（三）转移 1 门V肝内 2 肝V肺骨最常见 3 周围浸润 4 淋巴肝门
10
四、临床表现
早期症状无特殊。中晚期：肝区 疼痛、肝肿大、食欲减退、乏力、消 瘦、腹胀和全身消化道症状。
11
五、伴癌综合征
1． 红细胞增多症 2． 低血糖 3． 高血钙 4． 血小板增多 5． 高纤维蛋白原血症 6． 其他
18
八、治疗
原则：手术为主 ，综合治疗
19
1．手术治疗
（1）条件： 无黄疸
肝功正常（A3.0）无腹水（与 硬化腹水鉴别）
无严重食管胃底V曲张及出血病史
20
（2）手术禁区： 第I II III 肝门 ，侵犯下腔静脉 （3）切除范围 ：半肝以内, 至少 保留正常肝组织30%，肝硬变组织50% （4）手术方式：肝叶段切除
29
肝A化疗优点：
A. 直接作用于肿瘤，接触时间长， B. 药物原体未经与血糖蛋白结合而
直接与肝瘤接触
方法：一次性冲击性化疗；
长期动脉内化疗药物灌注
30
②经导管肝A栓塞术
栓塞剂： 碘油—化疗制剂；微小栓塞剂； 小颗粒栓塞剂；大型栓塞物。
方法：几种栓塞剂协同使用 。 通常碘油化疗制剂使肿瘤区血流 减慢大量化疗药物灌注加用碘 油和明胶海绵栓塞（夹心面包疗法 Sandiwich therapy）。
段切除+距肿瘤边缘2cm以上
21
22
23
24
肝癌的二期或二步切除
右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整， 无癌栓及卫星癌灶，有更多机会获得 二期或二步切除。时机以肿瘤缩小至 最低点，间歇6-12个月为最佳。术后 1、3、5年存活率可达到96.2% 、85%、 60%,其疗效与小肝癌根治性切除相近。 但不能切除的肝癌总的二期切除率并 不高，10%左右。
4000——6000rad/疗程 （5）免疫治疗 （6）中医中药
33
第三节 肝棘球蚴病
Echinococciasis of Liver
34
1.牧区常见寄生虫病 2.B超、CT提示囊性占位，囊内可
见漂浮物 3.Casoni试验 90% （+） 4.手术切除为主。原则是清除内囊、
防止囊液外溢（过敏性休克；播散） 消灭外囊残腔，防止感染。
六、 诊断
对高危人群的普查和监测，提高 早期诊断的机率。待出现症状来就诊 时80%已失去手术机会。
诊断要点如下： 1.一般资料：男性，乙肝病史 2.临床表现
13
3.甲胎蛋白（-FP）50%阳性 4.B超检查：低密度灶周围声晕 5.CT增强后更清晰 6.MRI T1低信号T2高信号不均匀
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7.DSA（数字减影血管造影）
（1）肝A增粗4.680.8mm（肝固有A） 至5.750.9-7.251.16mm
（2）动脉弧形移位和牵张拉直 （3）动脉包绕 （4）血管湖小斑片或点状 （5）肿瘤染色及子结节
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七、鉴别诊断
1．慢性肝炎、肝硬化 2．甲胎蛋白阳性的恶性肿瘤 3．继发性肝癌 4．肝脏良性肿瘤 5. 肝脓肿
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术后复发与Βιβλιοθήκη Baidu移的再手术
AFP或B超已作为肝癌术后监测随访 的常规手段，使一些早期复发与转移 的病例获得再切除，提高了肝癌患者 的术后生存率。
肝癌术后出现肝外转移，不应轻易 放弃手术机会，切除单发肝外转移灶 也能达到缓解症状和治愈的目的。
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肝移植
1963年Starzl首次施行肝移植以来， 进展迅速。1980年环孢霉素A的问世， 大大提高了肝移植的成功率和长期生 存率。但是原发性肝癌并不是肝移植 较好的适应症。主要问题是肿瘤复发， 复发率约25%。国外研究资料表明，根 治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。 对中心型小肝癌合并严重肝硬化难耐 受切除的病人可行肝移植。
31
③生物制剂肝A灌注： LAK、IL-2、TNF
④动脉内放射治疗： 131I、125I标记的碘油
⑤介入性高热治疗： 43C肿瘤细胞10-30min死亡，
而正常肝组织可逆。50C多糖 化疗溶液A注入。
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（3）间质疗法 （interstitial therapy）
液氮冷冻、微波固化、酒精注射 （4）放射治疗 直线加速器照射
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2 其他治疗
（1）肝动脉结扎术 （Hepatoartery Ligation, HAL） 门脉主干无癌栓，余同手术切除
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（2）肝动脉介入治疗
（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, THACE）
① 经导管肝A内化疗灌注术
全身化疗缺陷：到达肝癌区药物浓度 低，全身毒副反应重，故疗效极差，目 前已放弃。
双重血供 1500ml/min 门V 量 70% 供 O2 50% 肝A 量 30% 供 O2 50%
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5. 肝叶段（Lobel and segment ） 5叶 8段
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（二）生理
1.胆汁分泌：600-1000ml 平均600ml
2.代谢: 糖、脂肪、蛋白质、 维生素、激素
3.凝血：V VII VIII VI X XI 4.解毒
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第四节 肝脓肿
Hepatic abscess
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肝脓肿
1 细菌性 Pyogenic abscess 2 阿米巴性 Amebic abscess
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细菌性肝脓肿
1．感染来源 （1）继发胆道 （2）门V感染 （3）肝A （4）淋巴系统 （5）外伤
2．特点: 多个、散在
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二、发病率
1.亚、非、拉；欧↓. 全球每年150万人死于原发性肝癌
2.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤， 是继胃癌、食管癌后排第三位。
3.男女比例 5-10:1
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三、病因和病理
病因: 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 亚硝胺 等
病理： （一）大体 1 结节 2 巨块 3 弥漫 4 小肝癌
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（二）病理 1 肝细胞型肝癌 2 胆管细胞癌 3 混合性
第二节 肝癌的外科治疗
Surgical treatment of Hepatocarcinoma
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肝脏肿瘤
良性肿瘤 恶性肿瘤: A 原发性肝癌
B 继发性肝癌
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一、肝脏外科 解剖生理
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（一）解剖
1. 部位(location):右上腹部右侧 膈下和季肋深面
2. 肝周韧带 (ligment): 10条 3. 肝门 （hilar）: I II III 4. 血供（blood supply）：
（三）转移 1 门V肝内 2 肝V肺骨最常见 3 周围浸润 4 淋巴肝门
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四、临床表现
早期症状无特殊。中晚期：肝区 疼痛、肝肿大、食欲减退、乏力、消 瘦、腹胀和全身消化道症状。
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五、伴癌综合征
1． 红细胞增多症 2． 低血糖 3． 高血钙 4． 血小板增多 5． 高纤维蛋白原血症 6． 其他
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八、治疗
原则：手术为主 ，综合治疗
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1．手术治疗
（1）条件： 无黄疸
肝功正常（A3.0）无腹水（与 硬化腹水鉴别）
无严重食管胃底V曲张及出血病史
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（2）手术禁区： 第I II III 肝门 ，侵犯下腔静脉 （3）切除范围 ：半肝以内, 至少 保留正常肝组织30%，肝硬变组织50% （4）手术方式：肝叶段切除
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肝A化疗优点：
A. 直接作用于肿瘤，接触时间长， B. 药物原体未经与血糖蛋白结合而
直接与肝瘤接触
方法：一次性冲击性化疗；
长期动脉内化疗药物灌注
30
②经导管肝A栓塞术
栓塞剂： 碘油—化疗制剂；微小栓塞剂； 小颗粒栓塞剂；大型栓塞物。
方法：几种栓塞剂协同使用 。 通常碘油化疗制剂使肿瘤区血流 减慢大量化疗药物灌注加用碘 油和明胶海绵栓塞（夹心面包疗法 Sandiwich therapy）。
段切除+距肿瘤边缘2cm以上
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肝癌的二期或二步切除
右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整， 无癌栓及卫星癌灶，有更多机会获得 二期或二步切除。时机以肿瘤缩小至 最低点，间歇6-12个月为最佳。术后 1、3、5年存活率可达到96.2% 、85%、 60%,其疗效与小肝癌根治性切除相近。 但不能切除的肝癌总的二期切除率并 不高，10%左右。
4000——6000rad/疗程 （5）免疫治疗 （6）中医中药
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第三节 肝棘球蚴病
Echinococciasis of Liver
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1.牧区常见寄生虫病 2.B超、CT提示囊性占位，囊内可
见漂浮物 3.Casoni试验 90% （+） 4.手术切除为主。原则是清除内囊、
防止囊液外溢（过敏性休克；播散） 消灭外囊残腔，防止感染。