脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
脑转移瘤循证医学及治疗指南
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
脑转移瘤的综合治疗PPT课件
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
肺癌脑转移瘤病例分享
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRT 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂
肺癌脑转移瘤病例分享
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
肺癌脑转移患者的症状及治疗方案
“脑”肺癌最常见的转移部位，也是肺癌治疗失败的主要原因之一。
临床上脑转移瘤可与肺原发灶同时发现，亦可以脑转移为首发症状，进而发现肺原发灶。
因为肺癌脑转移是非常严重的病情，所以药代邮重点将其症状和治疗方案在本篇文章中详细进行介绍，以供大家参考。
肺癌脑转移是患者常见的病症肺癌脑转移以肺腺癌和小细胞肺癌最常见，约60%的脑转移是由肺癌转移所致。
小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。
非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。
根据权威临床资料统计大约有40%的肺癌患者发生脑转移。
70%以上的脑转移患者有神经系统症状。
肺癌脑转移的原因肺癌脑转移主要是由于脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。
造成了肺癌脑转移的患者头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。
肺癌脑转移早期症状从临床早期肺癌脑转移可无任何临床表现或少数病人表现为对外周（人或物）不感兴趣，即谓“无欲状”，亦可表现为嗜睡等非典型症状，易临床诊断时容易被忽视；肺癌脑转移中晚期症状一、幻嗅颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。
二、呕吐由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状。
三、头痛性质多较剧烈，常在清晨发作，有时在睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
四、视力障碍颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。
五、精神异常位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
六、耳鸣、耳聋此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。
脑膜转移瘤诊断与治疗PPT
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
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目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
CSCO 乳腺癌指南骨转移脑转移等指南
来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤 细胞分泌的外排体。 长度：非常固定的几个片段，大约为60110bp1，2；主要以核小体的形式释放入 血。 半衰期：2小时 含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只 有0.01%。
.
CSCO乳腺癌指南 2019
ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，
3
若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗
4
对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗
5
对 HER-2 阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗 HER-2 治疗
.
1.5
90-100 HER2阳/HR阴
-
90-100 HER2阳/HR阳
-
2.0
HER2阳/HR阳
-
-
CSCO乳腺癌指南 2019
GAP评分与预后
RTOG评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
总生存（月）
3.4 7.7 15.1 25.3
MDACC评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、 镁等指标 ；
长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）；
严重肾功能不全（肌酐清除率≤ 30ml/min） 的患者，应根据不同 产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；
2. 主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主要包括全脑放疗 （whole brain radiotherapy, WBRT)和立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)。
2024脑瘤NCCN指南解读
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
肺癌脑转移的诊治PPT课件
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
脑转移瘤波谱诊断标准
脑转移瘤波谱诊断标准一、代谢物变化脑转移瘤的波谱诊断中，代谢物变化是一个重要的指标。
在磁共振波谱（MRS）中，脑转移瘤的代谢物主要包括N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）等。
正常情况下，NAA主要存在于神经元中，其含量反映了神经元的密度和功能状态。
脑转移瘤发生时，由于肿瘤细胞的增殖和浸润，神经元受损或破坏，NAA含量降低。
Cho和Cr含量的变化则与肿瘤的增殖和能量代谢有关。
一般而言，Cho含量增高提示肿瘤细胞活跃，Cr含量增高则可能与肿瘤的恶性程度有关。
因此，通过分析脑转移瘤的代谢物变化，可以辅助诊断肿瘤的性质和恶性程度。
二、血流动力学评估血流动力学评估也是脑转移瘤波谱诊断的重要手段。
通过动态对比增强MRI（DCE-MRI）技术，可以评估肿瘤内部的血流动力学特征。
脑转移瘤通常表现为相对较高的血流灌注和血管通透性，在DCE-MRI图像上表现为早期强化和延迟强化。
通过分析肿瘤内部的血流动力学参数，如灌注量、血管通透性等，可以进一步了解肿瘤的生物学行为和恶性程度，为诊断和治疗提供依据。
三、分子标志物检测随着分子生物学技术的发展，脑转移瘤的波谱诊断已经进入了分子水平。
通过检测肿瘤组织中的分子标志物，可以更准确地诊断肿瘤的性质和来源。
常见的分子标志物包括EGFR、VEGF、HER2等，这些标志物的表达水平与肿瘤的恶性程度、增殖能力和预后密切相关。
通过检测这些分子标志物，可以为脑转移瘤的诊断和治疗提供更加精准的方案。
四、影像学特征影像学特征是脑转移瘤波谱诊断的重要依据。
通过头颅CT、MRI 等影像学检查手段，可以观察到脑转移瘤的形态、大小、位置、强化程度等信息。
一般来说，脑转移瘤多表现为囊实性或实性肿块，形态多不规则，边缘模糊或毛刺状。
在MRI图像上，脑转移瘤通常表现为低信号或等信号影，增强扫描后可见不均匀强化。
通过分析这些影像学特征，可以辅助诊断肿瘤的性质和恶性程度。
五、临床症状和体征临床症状和体征是脑转移瘤诊断的重要参考依据。
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点中国肿瘤整合诊疗指南（Chinese Guidelines for Integrated Management of Tumors）是中国肿瘤学会首次发布的一份全面综合的临床指南，旨在为临床医生提供最新的肿瘤诊疗指南。
其中，“脑转移瘤”是其中的一个重要主题之一、本文将通过超过1200字的篇幅，从病因、临床特点、诊断和治疗等方面，介绍脑转移瘤的要点。
脑转移瘤的临床特点包括：局部神经系统症状和体征、颅内高压症状、癫痫等。
但由于其症状缺乏特异性，因此准确的诊断需要进行相关的检查。
脑转移瘤的诊断方法主要包括：脑影像学检查、脑脊液检查和组织病理学检查。
脑MRI是目前诊断脑转移瘤最常用的手段，对于病灶数目、大小、位置和转移途径等都能提供重要的信息。
脑脊液检查可以作为确诊和鉴别诊断的重要手段，包括细胞学检查、蛋白电泳和检测脑转移瘤特异性标志物等。
组织病理学检查是最可靠的确诊手段，通过活检和手术切除等方式获得病理组织学特征。
治疗脑转移瘤的方法多种多样，包括手术切除、放疗和化疗等。
手术切除是最直接有效的治疗手段，适用于单发、局限性和可切除的脑转移瘤。
对于不能手术切除的病例，放射治疗是常用的治疗手段，可以通过放射线杀灭肿瘤细胞。
化疗则是针对原发癌症部位进行的系统治疗，对于一些不能手术切除或放射治疗的患者有重要作用。
对于未来可能发生脑转移瘤的高危患者，预防性脑放疗和靶向治疗等方法也可以考虑。
除此之外，对于治疗脑转移瘤的患者，还需要进行综合治疗，包括对病因的治疗、对症治疗和对并发症的治疗等。
对病因的治疗是指对原发癌症部位进行治疗，通过治疗原发癌症，减少脑转移瘤的发生和复发。
对症治疗则是针对脑转移瘤症状的治疗，包括药物治疗和物理治疗等。
对并发症的治疗则是指针对因脑转移瘤引起的并发症进行治疗，例如颅内高压、癫痫、脑水肿等。
总之，脑转移瘤是一种临床上常见的疾病，其诊断和治疗需要多学科的合作。
脑转移瘤1448例临床资料分析
．
《 国神 经 肘 瘤杂 志 》２ １ ，（ ） １４ １９ 中 ， ０ ０ ８ ３ ：５ — ５
脑 转 移 瘤 专题 ．
脑转移瘤 １４ 例 临床资料分 析 ４８
牟永告 ，蒋 小兵 ， 杨群英 ，陈忠平
中山大学肿瘤 防治 中心神 经外科． 东 广 州 ５ ０ ６ 广 １０ ０
Ｒｅ ｉｗ ｆ１ ４ ｔｅ ｔ ｔ ａｎ Ｍ ｅ ａ ｔ ｓ ｓ ｖ ｅ ｏ ４ ８ Ｐａ ｉｎ ｓｗｉｈ Ｂｒ ｉ ｔ ｓａ ｅ
Ｙ ｎ—ａ ｕ Ｘａ—ｉｇＪａｇ Ｑ ｎｙｎ ａｇ Ｚ ｏ ｇｐｎ ｈｎ ｏｇｇｏＭｏ， ｉ ｂｎ ， ｕ —ｉｇＹ ｎ， ｈ ｎ—ｉｇＣ ｅ ｏ ｉ
【 要 】 景与 目的 ：随着 医疗 技术 的进 步 ， 瘤 患 者 生 存 时 间延 长 ， 转 移 瘤 的发 病 率 明 显 上 升 ， 总 体 预 摘 背 肿 脑 但
后 还很 差 ． 于 治疗 模 式 的选 择 还存 在很 大 的 争 议 关 本 文 总 结 中 山大 学肿 瘤 防 治 中心 脑 转 移 瘤 患 者 临床 资 料 ． 分
Ⅲ级 ３个 亚 组 ，进 行 生存 分 析 。 结 果 ：共 收集 到 １ ４ ４ ８例 脑 转 移 瘤 患 者 ，男 性 ９ ３例 （ ５８ ） ５ ６． ％ ，女 性 ４ ５例 ９ （ ４ ％） 诊 断 为脑 转移 瘤 时 的 中位 年 龄 为 ５ ３． ２ ， ５岁 。原 发灶 中 ， 癌 １ ７ 肺 １ ３例 （ １ ％） 乳腺 癌 ８ ８． 、 ０ ４例 （ ．％） 结 直肠 ５８ 、 癌 ４ 例 （． 、 癌 ２ ３ ３０ ％） 肝 ３例 （ ．％） ５ １ ６ 。４ ７例 （ ９８ ） 者 在 诊 断脑 转 移瘤 之 前 存 在脑 外 转 移 灶 ， 发 灶 与脑 转移 ３． 患 ％ 原 诊 断 的 平 均 问隔 时 间为 ８ ． 月 ８ ８例 （ ２Ｏ 患 者 诊 断 依 据 为 颅 脑 Ｍ Ｉ５ ４例 （ ６２ 为 颅 脑 Ｃ ２ ７个 ９ ６ ．％） Ｒ ，２ ３ ．％） Ｔ，６例 （ ． ） Ｐ Ｔ Ｃ 。９ ４例 （ ５ ％） １ ％ 为 Ｅ －Ｔ ４ ８ ６ ． 患者 的转 移 灶 位 于 幕 上 ， 中额 叶 及 顶 叶 最为 常 见 ； 发 病 灶 ５ ２例 ｆ ６ ， ２ 其 单 ２ ３ ％） ２ １例 （ ３ ％） 有 两个 病 灶 ， ２ ０ １． 具 ９ ６ １例 （ ２ ％） 有 两个 以上 病灶 临眯 表 现 中 ， ４． 具 ９ 头痛 呕吐 ３ ８例 （ ６１ ， ７ ２ ．％） 运动 感 觉 障 碍 ３ ４例 （ ５１ ， 神 变 差或 体 重 下 降 ２ ０例 （ ６ ％）无 症 状 ２ ３例 （ ４ ％） ３ ９例 （ ６１ ） 者 接受 了 ６ ２． ％） 精 ３ １． Ｏ ， ０ １． 。 ７ ０ ２． 患 ％
肺癌脑转移治疗研究论文
肺癌脑转移治疗研究论文【关键词】肺癌脑转移综合治疗脑转移是肺癌的主要并发症之一，是导致治疗失败的常见原因。
近年来，随着肺癌发病率的上升，各种先进影像诊疗技术的进步，肺癌脑转移的诊断率呈现明显增高趋势。
有文献报道，小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）初诊脑转移的发生率为10%，2年后可达到80%，非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）脑转移的发生率约20%，尸检为40%［1］。
肺癌一旦发生脑转移，临床上已属IV期，病情迅速恶化，若不积极治疗其自然生存期＜3个月。
因此如何合理治疗肺癌脑转移以提高生存质量、延长生存期，一直来都是研究的热点之一。
1肺癌脑转移的临床特点肺癌脑转移的发生率高，其机制考虑为肺部血管和淋巴管网丰富，脑血管和椎静脉之间有吻合支，含有癌细胞的血流可不经过肺毛细血管的滤过而经侧支直接入脑，又有研究发现肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲合力［2］。
肺癌脑转移的临床表现可根据转移部位的不同，症状也有所不同。
最常见的部位在幕上，约占85％左右，其次是幕下，或两者兼有。
常表现为渐进性头痛，伴有恶心呕吐，呕吐呈喷射性，多发生在清晨和晚上，可有一过性肢体无力，类似重症肌无力，偏瘫或有共济失调、记忆力明显减退、失语等。
脑转移可在原发病灶被发现之前或与原发病灶同时被发现，约有20%的患者脑转移发现晚于肺癌的诊断。
对于年龄＞40岁、病情进展快、伴有或不伴有神经症状的肺癌患者均应常规行颅脑MRI检查［3］，以排除肺癌脑转移的可能。
2肺癌脑转移的治疗方法肺癌患者发生脑转移后，迅速出现转移部位的症状及定位体征，多死于占位性病变所引起的颅内高压、脑疝或颅内转移灶出血，也可转移至生命中枢而突然死亡，因此积极治疗脑转移是延长患者生命的关键。
目前，肺癌脑转移的治疗仍以姑息治疗为主［4］。
20世纪50年代，糖皮质激素的应用使中位生存期延长至2～3个月，70年代，全脑放射治疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）成为肺癌脑转移的标准治疗，但延长生存期效果不明显，其中位生存期约3～6个月。
2019CSCO 乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南
CTC发展历程
1869年CTC检测
2004年CellSearch
2013年单细胞测序
首次从尸检 中发现CTC
“种子和土壤” 假说，成为 CTC 发 展 的 重 要支撑
CTC数目可以反 应患者等预后， 数目变化可以 预测疗效
分子表型可以 提供肿瘤信息， 并揭示肿瘤演 进
利用CTC进行 单细胞测序
医学发展
骨活检
•单发可疑病灶，且有条件活检的患者
，可考虑骨活检
CT/X线 •对ECT扫面一场的患者，应针对可疑骨 转移灶部位行CT（骨窗）及X线检查， 以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严 重程度
PET/CT • 与ECT相似的灵敏度，但在骨转移诊
断的价值有待进一步评估
CSCO乳腺癌指南 2019
骨转移的治疗
入
SRT
• 局部控制率可达 98% • 适用范围广 • 不良反应轻，缓解症状快 • 可单用，也可与全脑放疗
联用或用于全脑放疗后再 复发的治疗
CSCO乳腺癌指南 2019
脑转移药物治疗
化疗或靶向治疗 • 可能有效药物包括：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等 • HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌脑转移GAP评分 （breast cancer graded prognostic analysis）
0
0.5
RTOG预后评分
KPS
≤50
60
评分 1.0
70-80
分子分型
TNBC
-
HR阳性
年龄
≥60岁
RTOG预后评分后的MDACC再评估
KPS
≤50
＜60岁 60
肺癌脑转移中国治疗指南
肺癌脑转移中国治疗指南肺癌脑转移是指肺癌细胞从原发灶经血液或淋巴系统转移到脑部的过程。
肺癌脑转移是恶性肿瘤最常见的部位之一，约有30%-50%的晚期肺癌患者会发生脑转移。
治疗肺癌脑转移需要综合考虑手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段，以期在延长患者生存期的同时提高生活质量。
首先，对于肺癌脑转移患者的诊断，目前常见的方法有头颅MRI和CT扫描，可观察到转移病灶的位置、数量和大小等信息。
同时，可以通过胸部CT、腹部CT、骨扫描、PET-CT等影像学手段进一步评估病情，了解是否有其他器官的转移。
对于较小和局限性的脑转移病灶，手术切除是首选的治疗方法。
经过手术切除后，可以减轻症状，控制肿瘤的进展，但注意术后的恢复治疗和预防复发。
对于手术切除难以达到的较大和多发性脑转移病灶，可选择放射治疗。
放射治疗可通过使用传统的外科放射治疗或者放疗手术联合治疗来控制转移病灶，减轻患者的症状，提高生存质量。
对于无法手术切除或放射治疗的患者，可选择化疗。
化疗是通过给予化学药物，杀死肿瘤细胞，减缓病情进展的方法。
对于肺癌脑转移，可选用含顺铂和紫杉醇等的化疗方案。
此外，还可以采用靶向治疗，如EGFR抑制剂和ALK抑制剂等，这些药物针对一些特定的突变基因表达的肿瘤细胞，提高治疗效果，减少副作用。
近年来，免疫治疗成为肺癌脑转移的新的治疗方法。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，识别和杀死癌细胞。
PD-1/PD-L1抑制剂是免疫治疗的领先产品，目前已经得到了临床应用和认可。
免疫治疗非常适合那些不能耐受化疗的患者，或者对化疗无效的患者。
肺癌脑转移的治疗还需要针对患者的具体情况进行个体化治疗。
包括患者的年龄、身体状况、转移病灶的数量、转移病灶的位置和大小以及是否伴随其他器官的转移等因素都需要综合考虑。
此外，对于肺癌脑转移患者来说，提供良好的支持性和护理治疗也是非常重要的。
肺癌脑转移是一种临床治疗难度较高且治疗效果难以预测的难点疾病。
解读AANS_CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》
唑胺或福莫司汀（ｆｏｔｅｍｕｓｔｉｎｅ）也能使部分脑转移瘤患者获益（３级）ｎ¨７１。
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１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．８．４分子靶向药物
《指南》认为，表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）可
用于非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗（３级）ｎ副。 ４．结语 近年来，脑转移瘤的发病率日益增高，这可能与环境因素的影响及老龄化社会的步入使 人群肿瘤的总体发病率升高、医疗水平不断改善使肿瘤患者的寿命得以延长从而有足够的而 时间形成症状性脑转移灶、影像技术的提高使没有明显症状的颅内转移灶的检出率提高等因 素有关。虽然包括全脑放疗、手术切除、立体定向放射外科治疗和化疗等手段综合治疗对缓 解患者症状和延长生存期发挥了一定效果Ｈ＾１９’删，由于患者的个体差异较大、治疗依从性 较差等诸多因素的影响，脑转移瘤的治疗策略方面常未见指南性文件。ＡＡＮＳ和ＣＮＳ的联合肿 瘤分会系统回顾文献的基础上提出的本《指南》相信对脑转移瘤的临床治疗决策的制定具有 参考价值，当然也需要在进一步的临床工作中不断得以验证和改进。
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外伤、基础研究及其它
３．４．１适应症适用于新诊断的成人脑转移瘤，但本《指南》的建议不适用于度化疗非常敏 感的生殖细胞瘤的脑转指南》指出，卡铂、氯乙基亚硝脲类、替加氟和替莫唑胺进行
的四项Ｉ类临床研究均表明ＷＢＲＴ后常规应用化疗对患者延长生存期无帮助，不推荐采用 ［８－Ｈ］。然而， 《指南》强调在制定个体化治疗方案时需要注意以下两点：第一，目前所收集
３．３
ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用
３．３．１适应症新诊断的、最大直径小于３ｃｍ、占位效应轻微（中线移位小于ｉｃｍ）的成人实 性脑转移瘤旧。
脑转移瘤的诊治共识
脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年
乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤 女性，40岁
肺癌并脑转移
增强扫描是必需的.
白质水肿.
多发转移瘤.
1
2
3
4
2
多发性脑转移瘤
肺癌脑转移瘤CT平扫
肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描
肺癌脑转移
转移瘤 Matastasis
肺癌脑转移
转移瘤 Matastasis
03
几乎都是通过血行性转移
01
80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干
04
脑转移途径和部位
“多育的土壤”学说(Delattre)
某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有
亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤
亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌
二、脑转移瘤的诊断
脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。
03
脑转移病程
血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等；
蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等；
直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等；
淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。
脑转移途径和部位
70%以上是多发的
02
最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区,倾向脑A未端区
女43岁，转移瘤伴脑水肿。
女43岁，转移瘤伴脑水肿。
CT示右上肺癌，
颅脑CT 未见异常
颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化
吴某，肺癌，脑膜转移
MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）
颅脑MRI示脑膜增厚T2 弧线状强化
脑转移瘤
诊断检查
• 3.CT和MRI扫描 CT扫描显示脑内单发或多发的
异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密 度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。 增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低 信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化 与CT增强所见大致相仿。MRI为目前检测脑转
移瘤最佳的确诊手段。
脑转移途径和部位
• 最常见途径：血行转移。
• 最常见部位：脑内灰白质交界，该处以下区域 血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形 成瘤栓。 • 以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。
• 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关， 约 80% 的脑转移位于大脑半球， 15% 在小脑， 5%在脑干。
脑转移途径和部位
癫痫的护理
• 病情观察
• 严密观察发作时病人生命征、神志、瞳孔变化， 注意有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停 、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察发 作的类型，发作的持续时间及次数。发作停止后 意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏或自动症。 发作时有无外伤等。
癫痫的护理
• 选择有效控制发作的药物：①地西泮 （安定）为首选药物。立即按医嘱缓 慢静脉注射地西泮，成人10-20 mg，儿 童0.3-0.5 mg/kg，复发者可在15分钟后 重复注射，或稀释后静脉滴注，如出 现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降， 宜暂停注射；
• 主要为防止外伤及窒息。告知病人有前驱症状时 立即平卧，避免摔伤。 • 癫痫发作时切勿用力按压病人身体，以防骨折和 脱臼。 • 保持呼吸道通畅：安置病人于头低侧卧位，下颌 稍向前，解开衣领和腰带，取下假牙。及时使用 牙垫，或开口器、筷子、纱布、小布卷等置于病 人口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、唇和颊部 咬伤。及时吸出口腔和气道内分泌物，必要时行 气管切开。缺氧者在保持呼吸道通畅的同时及时 给氧。
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二组MST 48周 VS 43周
手术±WBRT/部分脑放疗 VS SRS ± WBRT/部分脑放疗
包括1个RCT和9个回顾队列分析
手术+WBRT VS SRS： 1个RCT和2个回顾队列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES无区别， LC82% VS 96.8%， 病人获益不理想，提前结束
手术+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4个回顾队列分析， 其中3个2组 OS无区别， 1个手术+WBRT的OS较长（P=0.0008）； 且局部无复发时间也较长（P=0.0001）； 但有2个论文认为SRS+WBRT的局部无 复发时间较长（P<0.05）
手术±WBRT VS 手术+SRS 没有任何相关研究
27篇论文进入分析，BED<39Gy10为低剂量 BED>10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准 剂量相比，6个月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90， 1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39)
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
脑转移瘤的循证医学 与治疗指南
脑转移发率
是恶性肿瘤最常见的并发症 约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移 脑转移中约一半是单发；另一半为多发 70%脑转移发生在幕上
脑转移症状
最常见的是头痛、精神状态改变和限局性 衰弱 一半患者有明显症状 一半患者有明显体征，如癫痫发作； 10%-20%有共济失调
比较不同分次方案的方法
评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分 次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念 生物等效剂量（Biologically Effecitive Dose,BED） 等值相同剂量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。 二者均可测出标准的治疗方案的质量
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
不同方案的比较
比较不同治疗方案的疗效，常用EUD 常规放疗每次2Gy，连续放疗 EUD2Gy 作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK） SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 对正常组织的生物效应 和毒性相等（RTOG 9508）
SRS治疗脑转移瘤的适应证
影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚， 球形或类球形病灶 多数病灶最大径<4cm，基本无浸润 位于灰白质交界 SRS适应于4个以下脑转移灶
手术切除+WBRT VS WBRT(3个RCT）
作者 MST P
Kentucky大学 40周 vs 15周 Netherlands 10个月 VS 6个月 Mintz等 5.6个月 vs 6.3个月
＜0.0001 0.04 NS
Ⅱ级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRT KentucKY大学：脑转移复发20％ vs 52％(P＜0.02)
包括1个RCT和3个回顾队列分析
Patchell等： 手术切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 单手术， 复发率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p<0.001）； 脑远位转移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P<0.01）； 脑复发放疗组时间较长（P<0.001）； 死于神经学原因14%（6/43）VS 44%（17/39）
SRS对脑转移治疗的作用
单个脑转移，手术切除或SRS，局部控制率和OS 二者大致相等
病灶>3cm，限局，适合切除，危险可以接受者， 开放式手术有较好的结果 不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病 灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），SRS疗效较好 SRS能有效治疗的脑转移数目，目前无定论
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
手术+WBRT作为Ⅰ级指南推荐
手术切除+WBRT有1级证据支持，比单手术切除改 进脑原发转移部位和远位转移的控制，作为1级指南 推荐 手术切除+WBRT比单用WBRT好，有1级证据支持， 作为1级指南推荐 手术切除+WBRT VS SRS+WBRT，二者都是有 效治疗方法，作为2级指南推荐 >3cm的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移 >1cm），从未对SRS的作用进行循证医学的评估 单个脑转移，单用SRS VS手术+WBRT，只有意见 不一致的Ⅱ级证据，因此只能作为3级指南推荐
推荐手术+WBRT作为指南
基础都是Ⅰ、Ⅱ级证据
推荐指南Ⅰ级水平是手术+WBRT， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧 床时间<50%，颅外病灶局限的病例
手术对脑转移治疗的作用
手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率
后颅窝转移和压迫第Ⅳ脑室的转移灶，手术 更有好作用。
手术切除 VS 手术切除+WBRT
海马区功能与认知障碍
海马区在神经发生上与记忆功能密切相关 海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马 细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少 97% 受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生 之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区， 避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生 的神经干细胞变质，就会保护认识功能。 RTOG 0933将验证可行性
HSRS与正常脑组织等效生物剂量
次数 单次量Gy 总剂量Gy 正常脑组织受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
GPA记分 0-1 1.5-2.5 3 3.4-4.0
MST（月） 例数 2.6 143 3.8 666 6.9 168 11 102 （Sperduto,2008）
脑转移的原发肿瘤
原发肿瘤 肺癌 —NSCLC —SCLC 乳腺癌 黑色素瘤 结直肠癌 不明原发灶 脑转移 放射敏感指数 39% 24% 中 15% 高 17% 中 11% 低 6% 低 5% 中 （Nassbaum,1996）
脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗 WBRT后，患者MST 4-6个月， 一半病人症状获得改善 WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方 案都在前瞻、随机、分组的Ⅲ期试验中验证， 未发现某一方案能优于其它方案。 最常用的剂量方案30Gy/10f和 37.50Gy/15f
WBRT选择放疗方案原则
风险1：2个回顾队列分析认为单用SRS的局 部复发危险增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部复发 22% VS 6%； 但另6个队列回顾分析认为2种治疗方法局部 复发没区别。 是否与SRS的总剂量及剂量率有关
风险2：单用SRS（或单用手术），全脑 其它部位还会发生多少脑转移？ 4/10回顾队列分析认为一次剂量SRS， 远位脑或全脑复发危险明显增加； 2/10报告远位复发无区别； 2/10未报告远位复发情况
SRS单次剂量提升试验
RTOG 9505 T ≤2cm 耐受剂量 24Gy
2-3cm 18Gy 3-4cm 15Gy
GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效应比较
方法 GKSRS HSRS 分次 单次剂量（Gy） 总剂量（Gy） 正常脑组织受量（EUD 2Gy)Gy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 11.0 8.3 6.7 5.7 5.0 4.4 4.0 3.6 3.3 3.1 2.8 15 21.8 24.6 26.8 28.6 29.8 30.8 31.8 32.4 33.2 33.6 34.2 42.2 33.7 31.1 28.9 27.7 26.4 25.3 24.6 23.8 23.3 22.6 22.2
SRS 立体定向放射外科
SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大 径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中 线偏移<1cm）。此时肿瘤体积一般 <10cc 美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科 学会（AANS），美神经外科医师协会 （CNS）2006年一致同意，SRS的定义 不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括25次的低分次剂量的SRS（HSRS）。