出院小结书写情况检查

出院小结书写情况检查、反馈、评价

为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。

一、检查方法

从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。

二、检查结果

1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。

2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。

3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。

三、原因分析

1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。

2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。

3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。

四、整改措施

1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。

2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。

3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。

医务科

2015.6.12

摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：