2018年6月份护理文书质控总结及分析

2018年6月份护理文书质控总结及分析

检查项目：护理部护理文件

检查时间：2018年6月28日

检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲

检查情况汇总：根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产科、6个病区的护理文件，每科查阅了5份病历，共30份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：

一、对于上月护理质量持续改进效果追踪：

体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式2份病历不正确。

二、本月存在问题如下：

三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题：

例数累计百分比

通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是6月份重点需要整改的问题。

责任心差

四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析

围手术期护理评估未评分析血压/尿量填写错误分析

五、整改措施：

1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。

3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。

4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。

5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。

6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

六、下月护理文书质量控制工作重点：

1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。

3、加强终末病历质量控制，及时签字。

4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。

5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

护理文件质控小组

2018-07-02