2021年中医辨证治疗小儿咳嗽

中医辨证治疗小儿咳嗽

欧阳光明（2021.03.07）

本证相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。凡因感受外邪或脏腑功能失调，影响肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆作咳，咯吐痰涎的，即称“咳嗽”。古代关于本证的认识较为全面，从临床症状、病机、治则到方药均有详细记载。目前咳嗽在临床上发病率较高，冬春季节及寒温不调之时尤为多见，多发生于幼儿。咳嗽作为一个症状，可见于诸多疾病中，当咳嗽以突出主症出现时，方可称谓咳嗽，若是其他外感，内伤疾病中出现咳嗽症状，则不属于本病证。

病因病机

形成咳嗽的病因主要是感受外邪，以风邪为主，肺脾虚弱是其内因。病位主要在肺脾。

感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司，肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒夹热，而致临床有风寒、风热之区别。

内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺之清肃失司而发为咳嗽。或禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，.进一步耗伤气阴，发展为内伤咳嗽。

小儿咳嗽病因虽多，但其发病机理则一，皆为肺脏受累，宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺，.内伤咳嗽可因肺病迁延，也可由它脏先病累及于肺所致。其病理因素主要为痰。外感咳嗽为六淫之邪，侵袭肺系，致肺气壅遏不宣;清肃之令失常，痰液滋生。内伤多为脾虚生痰，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆作咳。若小JL 肺脾两虚，气不化津厂则痰湿更易滋生。若痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可出现痰热咳嗽。小儿禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，可耗伤气阴，发展为肺阴耗伤或肺脾气虚之证。

临床诊断

一、诊断要点

1、好发于冬春季节。

2、X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。

3、咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发生。

4、肺部听诊两肺呼吸音粗糙，或可闻干哕音。

二、鉴别诊断

临床须与顿咳作鉴别。两者均以咳嗽为主症，但咳嗽多为声咳;顿咳为阵发性痉挛性咳嗽，咳后有鸡鸣样吼声，并吐出痰涎，病程迁延日久为特征。

辨证论治

辨证要点：咳嗽辨证，主要区别外感咳嗽、内伤咳嗽。外感咳嗽往往病程短，伴有表证，多属实证。内伤咳嗽，发病多缓，病程较长，多兼有不同程度的里证，常呈由实转虚的证候变化。

治疗原则：本病证的治疗，应分清邪正虚实及外感内伤。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚，治宜疏散外邪，宣通肺气为主，邪去则正安，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽，则应辨明由何脏累及，随证立法。痰盛者化痰以宣肃肺气，依痰热、痰湿之不同，分别予以清热化痰或燥湿化痰。后期以补为主，分别以润肺滋阴与健脾补肺为法。

分证论治

一、内伤咳嗽

1、痰湿咳嗽

证候：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆，苔白腻，脉濡。

分析：痰湿中阻，肺失宣降。脾胃滋生痰湿，上贮于肺，则咳嗽痰壅，色白而稀;痰湿中阻，气机失畅，则胸闷纳呆;苔白腻，脉濡为痰湿内停之象。

治法：化痰燥湿。

方药：二陈汤合三子养亲汤。常用药：陈皮、半夏利气化痰，茯苓、甘草调脾化湿，苏子、莱菔子、白芥子肃肺化痰。

湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾，宽胸行气;咳甚加杏仁、百部、枇杷叶宣肺化痰止咳;胸闷呕吐加陈皮、枳壳理气宽胸。

2、痰热咳嗽

证候：咳嗽痰黄，稠粘难咯，面赤唇红，口苦作渴，或有发热、烦躁不宁，尿少色黄，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹色紫。·分析：痰热内蕴，肺失清肃。外感风热化火人里，炼液成痰，痰随气逆，故咳嗽痰多，稠粘难咯;气火上升，里热熏蒸故面红唇赤，口苦作渴，烦躁不宁;舌红苔黄、脉滑数，指纹紫是痰热之象。

治法：清肺化痰。

方药：清宁散加减。常用药：桑白皮、前胡、瓜蒌皮、葶苈子肃肺降逆，茯苓、浙贝母、车前子祛痰镇咳，黄芩、鱼腥草清肺解热，甘草和中。

痰多色黄，稠粘咯吐不爽加竹沥、胆南星、海浮石清肺化痰;胸胁疼痛加郁金、川楝子理气通络;心烦口渴加栀子、黄连、竹叶清心除烦。

3、阴虚咳嗽

证候：干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或咳嗽带血，午后潮热，舌红少苔，脉细数。

分析：正虚邪恋，肺阴受损。阴虚则内热，故见午后潮热，手足心热，热伤肺络，见咳嗽带血;阴液受伤，无以上承，故口渴咽干;阴虚生燥，见干咳无痰，喉痒声嘶。

治法：滋阴润肺，兼清余热。

方药：沙参麦冬汤加减。常用药：南沙参清肺火、养肺阴，麦门冬、玉竹清热润燥，天花粉、生扁豆清胃火、养胃阴，桑叶宣肺，生甘草清火和中。

咳嗽痰粘加川贝母、炙枇杷叶、海浮石豁痰止咳;咳甚痰中带血加茅根、藕节炭、蛤粉炒阿胶清肺止咳;阴虚发热加地骨皮、白薇、生地黄、石斛养阴清热。

4、气虚咳嗽，

证候：咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，喜温畏寒，体虚多汗，舌质淡嫩，脉细少力。

分析：肺气不足，余邪未解。肺为气之主，肺虚则气无所主而咳嗽无力，气短懒言，声音低微;肺气虚弱，卫外不固，见喜温畏寒多汗;肺虚及脾，水湿不能运化，故痰白清稀;舌淡苔白，脉细无力为气虚之象。

治法：健脾补肺，益气化湿。’

方药：六君子汤加味。党参补气益胃，白术、茯苓健脾化湿，甘草和中养胃，陈皮、半夏燥湿化痰。

气虚甚者加黄芪、黄精益气补虚;汗出形寒加生姜、大枣调和营卫;咳甚痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳;纳呆加焦山楂、神曲和胃导滞。

二、外感咳嗽

1、风寒咳嗽

证候：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒少汗，或有发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

分析：风寒束肺，肺气失宣。肺主卫表，司开合，风寒犯肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，喉痒声重;风寒外束，腠理闭塞，故而发热恶寒;风寒外袭，经气不畅，见全身酸痛;舌苔薄白、指纹浮红为邪在表之象。

治法：散寒宣肺。