偏瘫康复病例范例

偏瘫康复病例范例

ＸXXＸ康复医学科

康复治疗病历

姓名：XXX 性别：男年龄:4６岁诊断：脑出血；左侧偏瘫

发病时间: 2017—０4－28 ；检查时间:201８—9—17(病后：约1７个月）...文档交流仅供参考...

家庭住址：XXXXＸＸX 联系电话：XXXＸＸXX

一般情况:患者神智清楚,言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。

现病史：患者于２017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利,后急送XXXＸ医院就诊,诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2０18年8月2８日在XXＸ医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行,生活完全自理。...文档交流仅供参考...既往史：患者既往应酬较多,每天饮酒约４两，烟一包，身高

17０cm，体重83千克，余无。

一般临床资料:生命体征稳定。

康复功能评定:

1)综合运动功能评定（Ｂrunｎstroｍ）：右侧正常，左侧上肢—手—下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ

2）肌张力（Ashworth):

右侧：正常

左侧：肱二头肌1+级，肱三肌１＋级，旋前肌１级,掌屈肌1级

股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈

肌0级、趾短屈肌０级、踇长屈肌０级

3）Ｌovvｅtt：肌力评定

右侧:正常

左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌３级、指伸肌3级、指屈肌３级

髂腰肌2级、臀中肌２级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，

胫前肌3－级，腓骨长短肌1级

4)PROＭ:右侧正常

左侧踝关节背伸０°

5）反射：左侧腱反射:肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、

桡骨膜反射、膝腱反射均(+＋+)；

原始反射：阳性支撑反射（＋）

病理反射：Babiｎｓkｉn(+)霍夫曼征(+）

6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ／Ⅱ Berg评分:45分

7）感觉评估：右侧正常

左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常）,下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。

8)协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验＋、轮替试验+，协调功能Ⅲ级

９）二便：正常

10)并发症:左侧跟腱挛缩

11）高级脑功能:正常(MMSE评分30分）

１２)ＡDＬ（改良Baｒthｅｌ）100分

１３）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂,患腿膝过伸

CＴ／MＲI(2０18－８-２5杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。

康复目标:（结合患者需求）

1.近期目标:步行安全性提高

2.中期目标:步态矫正

目前需要解决的问题：

1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1—3）

２.左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4－７)

３。左踝关节综合训练(背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感

觉输入、针灸等）（计划8-1０）

４. 左上肢控制及协调训练（计划11-12）

康复治疗计划：

1.手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分∕次，2次∕日

注:训练时不断输入正确动作，纠正异常动作

２。患腿单桥，１０s∕个,10个∕组,2组/次,2次/日

３。俯卧位，屈膝伸髋训练，5分钟／次,2次／天

4.坐站训练,10次/组、2组/次，2次/日

注：⑴Ｂobａｔｈ交叉握手引导重心前移

⑵高一组，低一组

⑶高—低-蹲

5．患侧支撑，患腿上下高箱，10分∕次，1次∕日注：⑴动作缓慢进行

⑵双手扶持进行—单手扶持进行-无扶持进行

⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行

⑷配戴AFO进行

6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练,5分钟/次,２次／天

7.坐位ＭOＴO训练，２0分钟/次,２次/天

８．手法引导综合踝背伸训练,１０分钟∕次,2次∕日

注：结合感觉输入、视觉补偿

8．踝关节离心跖屈训练，５分钟/次，2次／天

9.斜板牵伸训练,15-20分钟／次，2次/天

10．踝背伸FES,20分∕次,１次∕日

注:强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过 80ｍＡ

1１.作业治疗:

推磨砂板+插棒训练，20分/次，１次/日

12. 上肢MOTO训练，2０分钟／次，2次/天

13。普通针刺

上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等

下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等

其他部位:关元、气海、百会、颊车、地仓等

注:治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪

治疗师：ＸＸＸXX

时间：２０1８年9月2５日