优选第二十一章腹部手术的麻醉
腹部外科手术麻醉常规
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规一、腹部外科麻醉的特点1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所需肌松要求最高；2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神经支配有关。
因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，应在术前加以纠正；5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。
术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择(一)全身麻醉1. 优点（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
(三)联合麻醉即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。
目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1. 优点（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。
常见腹部外科手术的麻醉
常见腹部外科手术的麻醉
麻醉方法：下腹部短小手术可采用椎管内麻醉（骶麻、硬膜外神经阻滞或腰硬联合麻醉)复合静脉麻醉，中上腹部手术采用气管
插管全身麻醉
术前用药：长托宁0。
01－0.02mg/kg，氯胺酮1mg/kg（小儿哭闹）入室时静注
麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0。
5ug/kg(芬太尼5 ug/kg，新生儿2-3ug/kg）, 顺式阿曲库铵0。
1—0。
2mg/kg（或爱
可松0。
6—0.9mg/kg）
术中监测：常规监测ECG，HR，SPO2,BP，P ET CO2。
若患儿年龄小，术中可能存在电解质酸碱失衡，手术过程
需要进行控制性降压,或估计手术出血量较多建议术中动
脉穿刺置管做动脉压及血气监测。
注：腹腔镜手术常规行动脉测压。
麻醉维持:异丙酚持续静脉推注，吸入七氟醚，根据手术情况及病人的心率血压调节静脉推注速度和吸入气体的浓度。
必要时
追加肌松剂。
术中液体管理：1术前禁食量及术中生理维持量,计算遵循4－2－1原
则，一般10ml/kg/h。
2开腹手术不显性液体丢失5－7ml/kg
3补充术中失血量及尿液丢失
辅助用药：术后恶心呕吐发生率高，常规用止呕药：格拉司琼0。
05mg/kg或者合用地塞米松0。
2 mg/kg，苏灵1u减少术
中及术后出血,凯纷1mg/kg（术毕前30min）术后镇痛
术后拔管:婴幼儿多选用浅麻醉拔管或清醒拔管，拔管后注意反流误吸。
腹部手术麻醉管理
腹部手术麻醉管理对于腹部手术麻醉来说，常见的麻醉方式有全麻和硬膜外麻醉。
其中，全麻方式相对复杂，因此硬膜外麻醉更受欢迎。
下文将分别从麻醉前的准备、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉结束四个方面，详细介绍腹部手术麻醉管理的注意事项。
一、麻醉前的准备1.患者评估：在麻醉开始前，医生需要对患者进行评估，以确定患者的手术风险和适用麻醉方式；同时还需要查看患者的病史和病情，进行相应的检查和调整。
2.营养支持：腹部手术对身体的消耗较大，因此在手术前需要给予患者充足的营养支持，以防止患者手术后出现恶性肿瘤和其他并发症。
3.预防术后呼吸道感染：腹部手术后患者呼吸道会变得较为敏感，因此在麻醉前需要给予预防性抗生素，以减少术后呼吸道感染的概率。
二、麻醉诱导1.选择合适的诱导药：在腹部手术麻醉中，通常选用注射型的麻醉诱导药。
具体来说，常用的麻醉药物有丙泊酚、芬太尼等。
2.维持良好的氧供：在麻醉诱导时，需要采取措施维持患者的良好氧供，以确保诱导过程的平稳进行。
具体来说，可以通过给予吸氧和升高气管插管的位置来实现。
3.监测患者生理指标：麻醉诱导过程中，需要及时监测患者的生理指标，以确保患者的安全。
具体来说，包括心率、血压、呼吸频率等指标。
三、麻醉维持1.选择合适的麻醉药物：在麻醉维持期间，需要选用药效稳定、副作用小的麻醉药物，以确保患者的安全。
常用的药物有异丙酚、芬太尼、美托氟烷等。
2.控制呼吸和循环：在麻醉维持过程中，需要通过调整呼吸和循环的指标，以确保患者的生命体征恢复平稳。
具体来说，需要确保患者的呼吸频率、潮气量、氧气浓度、毒素浓度等指标均保持正常。
3.监测手术进展：在麻醉维持期间，医生需要及时监测手术的进展情况，以进行相应的调整。
在手术结束前，需要确保患者体内的药物浓度已经降至安全水平。
四、麻醉结束1.恢复患者呼吸和循环：在手术结束后，需要让患者呼吸和循环恢复到正常的水平。
具体来说，可以通过给予氧气、升高床头等措施来实现。
腹部外科与泌尿外科手术的麻醉ppt课件
当阻滞平面不理想时，不要盲目追加过量麻
药，以免发生局麻药逾量中毒。
在一些创伤大的手术，也常选用气管内插管
全身麻醉。
八、急腹症病人手术麻醉
急腹症病人的特点 起病急、病情重、需急症手术，术前常无 充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻 醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。
麻醉前准备
术前应抓紧时间作麻醉前访视，重点询
醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎
管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、
盆腔手术。
第三节
常见腹、盆腔手术的 麻醉处理
溃疡和肿瘤多见，不少病人并存有贫血和营
养不良。
一、胃肠手术麻醉
患者易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，麻
醉前应尽量予以纠正。
患者宜常规置入鼻胃管，并在实施麻醉前充
分吸引、减压。
常规胃大部切除术的青壮年病人均可选用硬
膜外麻醉。
老年和有严重并发症的病人，宜选用气管插
管全身麻醉。
二、胆道手术麻醉
胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，
阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K治疗。
术中易致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停
搏。术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。
胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔
细了解病人的心脏情况。
麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。术
常需实施急症麻醉和手术；
同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱； 饱胃病人需积极预防和处理呕吐和误吸
。
腹、盆腔内手术对肌松弛要
求高
腹、盆腔脏器富有副交感神
经支配，常有内脏牵拉反应。 严重时易致明显血压下降、 心动过缓，甚至发生心脏停 搏，应注意预防和及时处理。
第二节
腹、盆腔手术常用的麻醉方法
腹部手术的麻醉处理
腹部手术的麻醉处理发表时间：2012-03-23T14:20:26.443Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：边防[导读] 总之，术前应积极纠正贫血与电解质紊乱，为手术准备条件。
边防 (黑龙江省医院150036)【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0213-02 1 肠道手术麻醉处理1.1 术前准备择期手术多存在营养不良、贫血等，急诊手术多存在水和电解质紊乱、出血等，因此术前应纠正营养不良，输注全血或补充白蛋白，纠正水、电解质的紊乱，纠正休克，解除疼痛，以利于围术期的麻醉平稳和手术病人肠胃功能康复。
1.2 围手术期麻醉处理1.2.1 麻醉方法选择：目前国内多选用硬膜外麻醉加神经安定镇痛药或加用哌替啶和异丙酚[4～5mg/(kg·h)微泵输注]浅全身麻醉，硬膜外麻醉阻滞平面应控制在胸3个节段以内，以免麻醉平面过广，严重影响呼吸循环功能，对于术中牵拉反射可应用局麻药行胃小弯和肠系膜等部位神经阻滞，也可应用神经安定镇痛合剂如氟芬合剂等。
气管内全身麻醉主要适合较大、复杂手术或病情较重病人。
1.2.2 麻醉监测：重点监测EKG、SPO2、血压、呼吸频率和幅度及电解质等情况，休克病人可行有创动脉压、CVP、 PetCO2、血气分析等监测。
小儿和老年病人，或在较高或较低室温情况下病人，应注意体温监测。
2 胆道手术麻醉2.1 术前准备2.1.1 胆道系炎症和梗阻多伴有黄疸及肝功能损害，而阻塞性黄疸病人，迷走神经张力较高，临床上表现心率过缓。
2.1.2 严重梗阻性黄疸的病人一般有中毒休克症状，宜尽早手术治疗，如病人难以耐受手术，麻醉时宜先做胆囊造瘘术或胆总管引流术或经皮肝穿刺置管引流并消炎护肝，待肝功能有改善，黄疸指数下降至50U以下时再做较大手术治疗。
2.1.3 补充维生素K和凝血因子，以促使凝血机制的恢复，减少术中失血和术后渗血。
2.2 围术期麻醉处理麻醉方法：国内仍较多应用硬膜外麻醉加浅全身麻醉，麻醉中如麻醉阻滞平面较高，可使心交感神经阻滞，加上胆道病变病人迷走神经张力本身较高。
腹部手术麻醉
腹部手术的麻醉一、病理生理特点1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。
（1）液体丢失的原因：①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。
②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。
③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。
④发烧：引起不显性失水增加。
⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。
（2）液体丢失的临床征象：①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。
安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。
②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。
③尿量明显减少。
（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。
2、酸碱平衡失调：（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。
（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。
（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。
（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。
3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。
4、呕吐、反流及误吸：（1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。
（2）预防原则：①确保胃内容物不流出；②胃内容物的彻底清除；③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题④减少胃酸分泌，中和胃酸。
（3）预防方法：①胃肠减压。
②食道阻塞法。
③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。
④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。
⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。
病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。
快速气管内插管并将气囊充气。
胃内容物极多者可行清醒插管。
⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。
但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。
5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。
腹部外科手术的麻醉
腹部外科手术的麻醉腹部外科手术的麻醉是医学领域中的一个重要话题，它涉及到手术过程中患者的疼痛管理和术后康复。
麻醉的有效管理对手术的成功和患者的安全至关重要。
本文将介绍腹部外科手术的麻醉的常见方式和相关技术，以及其对患者的影响和注意事项。
一、麻醉的目的和分类腹部外科手术的麻醉的主要目的是在手术期间有效地控制患者的疼痛，使其处于无意识的状态，避免因手术刺激而引起的病人不适和痛苦。
根据麻醉的方式和影响范围，腹部外科手术的麻醉可以分为全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。
1. 全身麻醉全身麻醉是通过将药物直接注射入血液中，使患者完全失去意识和疼痛感觉的一种麻醉方式。
它适用于大多数腹部外科手术，尤其是需要开腹的手术。
全身麻醉可以通过静脉麻醉、气管插管和呼吸机辅助等技术来实现。
2. 椎管内麻醉椎管内麻醉是将麻醉药物注射到蛛网膜下腔或硬膜外空间，以达到麻醉的目的。
椎管内麻醉适用于较小的腹部手术，如腹部疝修补和阑尾切除等。
它的优点是能够快速开始和结束，恢复迅速。
3. 局部麻醉局部麻醉是通过将麻醉药局部注射到手术切口周围的组织中，以产生麻醉效果。
局部麻醉适用于一些较小的腹部手术，如剖腹产术后止痛。
它的优点是能够减少全身麻醉所带来的风险和副作用。
二、腹部外科手术麻醉的操作步骤腹部外科手术的麻醉的操作步骤主要包括术前准备、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。
1. 术前准备术前准备是为了确保手术的安全和患者的福利。
麻醉医生需要与患者进行详细的面诊和评估，了解其病情和身体状况。
还需要评估患者对麻醉药物和手术刺激的耐受性，并根据评估结果选择合适的麻醉方式。
2. 麻醉诱导麻醉诱导是指通过给予麻醉药物使患者进入无意识状态的过程。
麻醉诱导需要根据患者的年龄、体重、病情和手术时间等因素确定麻醉药物的剂量和途径。
常见的麻醉药物有丙泊酚、芬太尼和气管插管等。
3. 麻醉维持麻醉维持是指在手术期间持续给予麻醉药物，以维持患者的麻醉效果和无意识状态。
麻醉医生需要根据手术的特点和持续时间，调整麻醉药物的剂量和浓度。
妇产科护理学(第2版)-第二十一章 妇产科手术护理共59页文档
治疗配合
缓解疼痛
保持外阴 清洁
缓解腹胀
一般护理
正确地搬移, 需3 ~4 人合 作,平稳轻移
正确卧位 减少术后并 发症
根据肠道手 术类型的不 同合理指导 饮食
保持室内空 气新鲜,定时 通风,定期消 毒病
搬移
卧位
饮食
休息
心理护理
耐心向病人解释疼痛的 1
原因、持续时间和缓解的方法 指导病人运用节律的深呼吸、放 2 松等方法分散注意力 降低机体对疼痛的感受性,保持乐 3 观的心态
休息以及锻炼指导 4 5 其他
六、护理评价
01 病人情绪稳定,会运用减轻恐惧的调节方法,积极
配合手术
02 病人能说出腹部手术名称、术前准备的意义并积
极配合完成术前准备
03 病人和医生共同选择对病人最适宜的手术方案
病人能正确自我评价,处事、沟通良好
Part two 腹部手术后的护理
——术后护理
01
健康教育
01
康复指导
02
出院指导
03
复查指导
六、护理评价
01 病人自述切口疼痛减轻,安静入睡
02 病人进行力所能及的自我护理
03 病人无血压下降、口渴、皮肤干燥等体液不足表现
04
病人体温正常,血化验指标正常,切口无红、肿、热、 痛等表现
Part Three
外阴、阴道手术病人的护理
一、概述
——外阴手术是女性外生殖器部位的手术,主要包括
二、护理评估
健康史
身体状况
心理社会 资料
三、护理诊断/ 合作性问题
疼痛 与手术创伤有关 自理能力缺乏 与伤口疼痛、持续留置尿管有关 有感染的危险 与存在手术切口、术后机体抵抗
腹部外科手术的麻醉
腹部外科手术的麻醉1 胃肠道手术的麻醉（1）麻醉前准备① 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。
麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。
① 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。
① 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。
长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。
① 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。
① 醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。
对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。
（2）麻醉处理① 胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经胸8~9或胸9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以胸4~腰l为宜。
为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。
上腹部手术的阻滞平面不宜超过胸3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增强，可影响手术操作。
此时，如再使用较大量镇痛镇静药，可显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生意外。
因此，麻醉中除应严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理。
腹部手术选用全麻时，宜选择麻醉诱导快，肌松良好，清醒快的麻醉药物。
肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查．深部操作，冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化和维护水、电解质，酸碱平衡的管理。
① 结肠手术：右半结肠切除术选用连续硬膜外阻滞时，可选胸11~12间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸6~腰2。
腹部手术的麻醉
第一节 腹部手术的 麻醉前病情评估及处理
1、腹部手术主要为腹、盆腔内脏器质性 疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以 及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以 改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐 受性。
2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电 解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻 醉手术前准备的重要内容之一。
（2）但对过于肥胖的病人、难度大的再 次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的 病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉；
（3）无论选用何种麻醉方法，术 中均应注意对迷走神经反射的防治；
（4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性 增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应 及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给 予抗纤溶药物治疗。
5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应 尽可能在术前短时间内对病情作出全面 的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前 用药，保证病人生命安全和手术顺利进 行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。
6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水 病人
术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有 呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治， 避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。
按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级 的病人死亡率极高，不宜手术。
表23-1 门脉高压症肝功能分级
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原时间(min) 转氨酶 金氏法(U)
赖氏法(U) 腹水 肝性脑变
肝功能分级
I
II
Ⅲ
≥35 26～34 ≤25
1～3 4～6 >6
<100 l00~200 >200
<40 40~80 >80
无 少量易控制 大量不易控制
无
无
有
3、麻醉前准备
急腹症患者的麻醉
急腹症患者的麻醉急诊手术中以急腹症最常见，急诊麻醉中急腹症约占82.6%。
其特点是发病急、病情重、饱胃患者比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。
麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较择期手术高。
（一）麻醉前准备1.麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神志、体温、循环、呼吸、肝及肾功能，追问既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、禁食或禁饮时间。
根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。
2.对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，根据血常规、血细胞比容、出凝血时间、血型、心电图、X线片、血气分析、血清电解质、尿常规、尿糖、尿酮体等检查结果，进行重点处理或纠正。
3.对休克患者必须施行综合治疗，待休克改善后再行麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。
治疗休克应重点针对脱水、血液浓缩或血容量不足进行纠正，并纠正电解质与酸碱失衡以改善微循环和维持血压，收缩压维持在80mmHg 以上，血细胞比容在30%以上，重要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。
术前要备足浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，以便于麻醉中进一步补足血容量。
4.饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎患者，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。
麻醉诱导方式需根据患者有无饱胃及气管插管难易程度而定。
急症饱胃者（如进食，上消化道出血，肠梗阻等），为防止发生反流误吸，可酌情选用清醒表麻插管。
5.剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促使儿茶酚胺释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前在不影响呼吸、循环和保持意识存在的前提下，可用一定的术前药，剂量不易掌握，应少量分次给予。
（二）麻醉选择及处理1.胃、十二指肠溃疡穿孔除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。
腹膜炎患者常伴剧烈腹痛和脱水，部分患者可继发中毒性休克。
在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。
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• 2、常见腹盆腔手术的麻醉处理（胃肠、 肝胆、门脉高压、脾切）。
• 【概述】
•
腹盆腔手术类别多，各具特点，要
求不一。病人的情况差异悬特，互不相
同。多种麻醉方法可供腹盆腔手术选用。
第一节 腹盆腔手术的麻醉特点
• 腹盆腔的脏器主要包括消化、泌尿、生殖 三大系统，其主要功能是消化吸收，物质代谢， 清除和处理体内的有害物质和致病微生物，参 与机体的免疫功能以及内分泌多种激素调节全 身的生理功能等。这些脏器发生病变必然致相 应的生理功能改变及内环境紊乱。因此，良好 的术前准备，尽可能纠正并发的病理生理变化， 可以提高麻醉和手术的安全性。
• 7、腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔、腹膜炎、 急性胆囊炎、化脓性阻塞性肝胆管炎、胆汁性腹膜炎及肝、 脾、肠破裂等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充 裕时间进行综合性的评估和治疗。急腹症手术麻醉的危险 性、意外，以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因 此，麻醉医师应尽可能在麻醉手术前短时间内对病情做出 全面估计和准备，选择合适的麻醉方法和麻醉前用药，以 保证病人生命安全和手术顺利进行。这是急腹症麻醉的关
• 8、呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见 的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都 有被误吸的可能。一旦发生，由于上述消化液 的化学及物理特性，可导致急性呼吸道梗阻、 吸入性肺炎或肺不张等严重后果，抢救极为困 难，且预后不良。所以，应该引起麻醉医师的 高度重视，积极采取有效的预防措施
• 9、内脏牵拉反应，出现腹腔迷走神经反射或 盆腔反射，导致血压下降，心动过缓或心搏骤 停。胆道疾病多伴有感染、阻塞性黄疸和肝损 害。麻醉前应制订肝肾功能的维护方案，以及 出凝血异常及自主神经功能紊乱的防治。胆道 系统的手术可通过“胆心反射”引起心动过缓 或心脏骤停。麻醉医师应针对这个问题做好相 应的心理和物质准备。
• 5、膈下放置手术拉钩或纱布敷料也会影响膈肌 运动（呼吸功腹水、巨大腹内肿瘤等病人， 当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容 易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此， 麻醉医师应依据病情做好思想准备和制定防治方案，并避 免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。腹内手术中牵拉内脏 容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和腹肌抽动，不仅 影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因 此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。
• 2、手术部位血循环丰富和止血困难，渗血多易 发生严重低血压。
• 3、大手术操作复杂，创伤大，手术时间长，导 致大量液体丢失或进入创伤组织成为“隔离液体” （Sequesterd fluid）。
• 4、头低位或膀胱截石位手术时，会影响病人的 呼吸，循环功能，肥胖和原有肺功能不全病人影 响更大。头低位和截石位可使回心血量增加，心 脏负荷增加。
• 【特点】
• 1、消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可 继发大出血。除表现呕血、便血外，胃肠道可潴 留大量血液，失血量难以估计，甚至手术前已发 生失血性休克。麻醉前应根据血红蛋白、红细胞 比积、尿量、尿比重、血压、脉率、脉压、中心 静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，尽量纠 正休克，并做好继续大量输血的准备。
• 【案例回顾】例：男，35岁，58kg。诊 断为外伤性肝破裂拟行剖腹探查术。边 输血边进入手术室。入室后血压 90/75mmhg，心率110次/分。选用硬膜外 麻醉，15分钟后穿刺置管完毕，改平卧 位时发现病人呼吸心跳已经消失，紧急 气管插管，胸外心脏按压，终因抢救无 效死亡。
• 例：男，55岁，因急性化脓性梗阻性胆管炎急 症手术。入手术室后病人烦躁，表情淡漠，体 温，血压75/60mmhg，心率125次/分，以阿拉明、 多巴胺持续静滴维持血压。血压升至 100/75mmhg时，选择硬膜外麻醉，穿刺置管但 未用药，局麻下打开腹膜后，因腹肌紧张不能 探查，随即从硬膜外导管注入0.8%利多卡因4ml， 5分钟后，病人血压降至55/15mmhg，呼吸微弱， 紧急气管插管，加快升压药的滴速，但血压不 升，随即心搏停止，抢救30分钟无效死亡。
• 【案例回顾】患者，男，25岁，65kg，车祸致
右下肢股骨中段骨折来院急症手术。入手术室
神志清晰，血压95/65mmhg，心率105次/分，
拟在硬膜外麻醉下行骨折复位固定及清创术。
手术时间3小时，估计出血量为1200ml，手术全 程输注复方乳酸钠液1500ml，血定安500ml， 输库血200ml，尿量200ml。术毕血压不稳，波 动在80/55mmhg，心率120次/分，尿少。急查 血常规：血红蛋白75g/l，血细胞压积0.28，血 气结果正常。继续输库血600，复方乳酸钠液 1000ml，一小时后循环稳定，尿量增加，返回 病房。
优选第二十一章腹部手术的麻 醉
• 【案例回顾】
• 患者，女，35岁。诊断为外伤性肝、脾破裂失血性休克，准 备急症行剖腹探查术。入室后血压75/53mmhg，心率125次/分， 呼吸33次/分。迅速开两条套管针快速输液，在抗休克同时静 脉全麻诱导气管插管机械通气开始手术，静吸复合维持麻醉。 手术行脾切除和肝修补术，历时3.5小时，估计失血4500ml， 共输晶体液3000ml，血定安1000ml，输库血3000ml。术中多 次出现一过性房性早搏、室性早搏，静脉注射利多卡因50mg 共3次后略有好转。术毕2小时血压维持在90/67.5mmhg，心率 60次/分，呼吸7次/分，角膜反射、瞳孔对光反射消失。测鼻 咽温31c，给病人包裹被单，大血管处置暖水袋，身下置电褥 子取暖。经以上处理后，2术后小时鼻咽温渐回升至36.4c，血 压115/75mmhg，心率90次/分钟，呼吸16次/分钟，病人完全 清醒拔除气管导管送。术后10日，痊愈出院。
第二十一章 腹盆腔手术麻醉
• 【目的】 • 1、掌握腹盆腔手术的麻醉特点，要求及麻醉
方法； • 2、掌握胃肠手术、肠道手术、急症手术麻醉
处理原则。 • 3、熟悉胃肠、胆道、肝脏、门脉高压（脾切
除术）等腹部手术麻醉前准备及常用麻醉方法； • 4、了解胰腺手术、肾脏、输尿管手术及盆腔
手术的麻醉。
• 【教学重点、难点】