口腔检查记录新
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术 前 检 查 记 录 单 种植专科病历
1
、口腔卫生： 差 □ 一般 □ 好 □
2、牙周情况： 牙龈炎 □ 牙结石
牙周炎 轻 □ 中 □ 重 □
3、牙松动：Ⅰ0 II 0 III 0
龋齿 ： 残根:
4、牙缺失 ： 义齿修复情况：
5.邻牙及对牙合：
6. 颌面及关节：张口度 mm
7、其它情况：
8、种植前工作准备：洗牙 □ 其他
辅助检查：
摄片类型 全景片 □ 根尖片 □ CBCT □ 咬合片 □ 头侧片 □
摄片所见
化验检查：〔 见 附 页 〕 传染病 ：
诊断： 拟行治疗：
签名
年 月 日