泌尿系统常见肿瘤

WHO的组织学分类
• 浸润性尿路上皮癌 伴鳞状分化、伴腺性分化、伴滋养叶分化 等 • 非浸润性尿路上皮癌 原位癌、高级别、低级别、低恶倾向乳头 状肿瘤
WHO分类的改变
• 名称由移行细胞癌改为尿路上皮癌 （urothelial carcinoma） • 分级由G1，G2，G3改为低级别(low grade)和高级别(high grade)两级
• 鉴别诊断： CK7，WT1，HMB45 • 预后相关：Ki67，P53，各种生长因子
其他肿瘤
• • • • • • • • • 腺瘤—嗜酸细胞瘤 后肾肿瘤—后肾腺瘤 肾母细胞性肿瘤 间叶性肿瘤—血管平滑肌脂肪瘤，球旁细胞瘤 间叶和上皮混合性肿瘤—囊性肾瘤 神经内分泌肿瘤—神经内分泌癌 淋巴造血组织肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤
多房囊性肾细胞癌
• 肿瘤由多囊构成，囊腔大小不等， 含浆液或血性液 • 囊壁被覆单层或多层透明细胞，一 般为G1， 间隔里有小团透明细胞 • 囊壁可以有钙化和骨化 • 发展缓慢，无复发和转移
RCC—乳头状肾细胞癌
• 约占肾细胞癌的10%，可累及双肾或多发 • 临床症状和体征与透明细胞型肾癌相似 • 大体：大小可从1.5cm—23cm，位置偏髓质， 肿瘤境界清楚，灰白色，可呈实性或囊实 性，内含细颗粒状(乳头状)结构，可出现 出血坏死
• 根据核异型和组织结构将癌分为低级 别或高级别
改变分级方法的临床意义
来自瑞典的临床资料研究显示一些G2 的癌，虽然异型性和恶性程度比G3的癌低， 但仍有浸润和转移的可能。因此WHO新版 分类将其中的一部分划分到高级别类，目 的是使这样的病人更能得到积极的治疗。
改变分级方法的临床意义
• 鉴于G3癌高恶的生物学行为特点和临床对 G3癌处理积极的治疗原则，我们认为G3癌 在病理诊断时仍应单独列出，但WHO新分 级方法已推广，建议诊断时将新旧两种分 级方法同时列出，以利临床参考确定治疗 方案
RCC病理报告内容
• • • • • • • 标本类型 肿瘤：分型，分级，大小 肿瘤与周围组织关系：浸润，瘤栓 病理分期 断端 淋巴结 其它组织或其它病变
WHO泌尿系统肿瘤组织学分类（2004）
• • • • • • • • 尿路上皮肿瘤（移行细胞肿瘤） 鳞状上皮肿瘤 腺上皮肿瘤 神经内分泌肿瘤 黑色素细胞肿瘤 间叶肿瘤 造血和淋巴样肿瘤 杂类肿瘤
TUR标本分期
• 不能评价肌层浸润的深度 • 必须区别黏膜肌（通常是薄层不连续的肌 束）和肌层 • 脂肪组织可能提示为黏膜下层而非外膜 • 送检组织有无肌层
尿路上皮原位癌
• WHO定义：一种非乳头状（平坦）的病变，被覆上 皮内有呈恶性形态的细胞。 • Melicow 在1952年首先报道，把膀胱癌周临近的 黏膜的高度不典型增生称之为原位癌 • 形态特点：即无浸润发生，亦非外生性生长的黏 膜上皮内癌 • 流行病学：原发性原位癌占膀胱癌的1-3%或更少； 但常见于浸润性膀胱癌（45-65%）及乳头状肿瘤 中（7-15%）
膀胱癌的TNM分期
• T—原发肿瘤 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌 T1 浸润上皮下 T2 浸润肌层 a 浅肌层， b 深肌层 T3 浸润周围组织 a 镜下，b 肉眼 T4 a 浸润前列腺/子宫，b 盆壁/腹壁
膀胱全切标本取材
• 双输尿管断端和尿道断端 • 膀胱前后左右顶壁、三角区和颈部分别取 材，包括肿瘤 • 其它部分：前列腺，子宫，其它另送标本 • 淋巴结
移行细胞癌临床特点
• 发生于肾盂、输尿管和膀胱 • 主要症状：无痛性血尿 • 其它症状：膀胱刺激症状，肾盂积水，肿 瘤转移症状
大体所见
• 大体上可呈乳头状、息肉样、结节状、 实性、溃疡性或弥漫透壁性生长 • 病变为孤立性或多灶性，周围的黏膜 可正常或充血，镜下表现为原位癌 或 非典型增生 • 切面灰白色，边界较清但无包膜
泌尿系统常见肿瘤
• 肾脏肿瘤—肾细胞癌 • 尿路肿瘤-尿路上皮癌
肾细胞癌组织学分类（WHO 2004）
透明细胞型肾细胞癌 多房囊性肾细胞癌 乳头型肾细胞癌 嫌色细胞型肾细胞癌 集合管癌 肾髓质癌 Xp11.2染色体易位癌 伴神经母细胞瘤的癌 黏液小管状和梭形细胞癌 未分类肾细胞癌
临床特点
• 三联征（血尿，腰痛，季肋部肿块）只在 40%的患者出现 • 与血尿无关的正细胞性贫血，副肿瘤性内 分泌综合征，系统性淀粉样变性 • 有时以转移癌为首发症状 • 由于体检的普及，一些无症状的小肿瘤被 早期发现
RCC大体标本的不同点
• 颜色：透明细胞型—黄色兼其它多种颜色 乳头状型—灰白色 嫌色细胞型—浅褐色 集合管癌—灰白色 黏液小管和梭形细胞癌—灰白胶冻状 • 质地：嫌色细胞型—均质 乳头状型—颗粒状 透明细胞型—伴出血坏死 囊性肾癌—大小不等囊腔
RCC—透明细胞型
• RCC的最常见类型, <5%多中心或双肾 • 大体：实性,界清,黄色+多彩 • 镜下：透明细胞呈多种方式排列
嗜酸细胞瘤
• 肾脏良性肿瘤 • 患者多无症状，CT见肿瘤中心有疤痕 • 大体：肿瘤无包膜，圆形，界清，黄褐色， 中心有星状疤痕 • 含大量嗜酸颗粒的细胞呈巢，腺，囊状排 列，中心间质透明变性 • 免疫组化Vimentin(-)
后肾腺瘤
• 罕见的肾脏原发上皮源性肿瘤 ，相似于胚胎早期 的后肾组织 • 大体：主要位于皮质，界清无包膜，灰白—褐色 • 组织学：肿瘤细胞小，均匀一致，核小质少，无 异型性及核分裂像，肿瘤细胞排列成小管状、梁 索状、团块状、乳头状及肾小球样结构。出血、 坏死、囊性变常见，并可见沙砾体和钙化。 • 免疫组化 VIM（+）、WT1（+）、
RCC—嫌色细胞癌
• 约占肾癌的5% • 大体呈褐色或灰黄色，一般无坏死 • 组织学：细胞呈实体样或腺样排列， 胞浆淡染，均匀，胞膜清楚；胞浆嗜 酸者可见核周空晕 • 组织化学：胶体铁阳性 • 低度恶性，如伴肉瘤样形态恶性度高
集合管癌
• 少见肿瘤，发病年龄较轻 • 大体：肿瘤多位于肾脏较中心的部位， 体积较小的可见来源于肾锥体,体积较大 者边界不规则,浸润性生长 • 组织学：癌细胞源于集合管上皮，形态 和排列多样，丰富的间质包绕肿瘤细胞， 纤维化 • 细胞核分级较高，预后差
RCC—乳头状肾细胞癌
• 镜下：由肿瘤细胞构成的囊腺状或乳头状结构， 乳头结构占肿瘤的50%以上 • 多级乳头，中心为纤细的纤维血管轴心，轴心含 有泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶 • 分为两种类型： 1型—细胞单层排列，细胞较小，分级较低，但 此型较2型更常见多灶性病变 2型—细胞呈假复层排列，胞核异型性明显，分 级较高
T2: T3: T4:
肾癌诊断免疫组化常用抗体
• 透明细胞癌： Vimentin， CK8/18, CD10， RCC，EMA ，低分子量CK • 乳头状癌：CK7，CAM5.2，CD10，RCC • 嫌色细胞癌：Vimentin(-)，AE1/AE3 • 集合管癌：： Vimentin， AE1/AE3， UEA
血管平滑肌脂肪瘤
• 良性肿瘤，女性多见，可伴结节硬化症 • 大体：可多发，无包膜，一般圆形，边界 清楚，肿瘤易从肾脏剥离 • 主要成分为脂肪者呈黄色，主要成分为平 滑肌者呈灰白色 • 组织学：畸形血管、成熟脂肪、平滑肌三 种成分不同比例组合 • 上皮样血平脂具有恶性潜能
球旁细胞瘤
• • • • 分泌肾素的良性肿瘤 患者出现难以控制的高血压和低血钾 大体为实性、黄褐色，边界清楚 多角形细胞呈实性大片状排列，可见乳头 状结构 • 核型较圆，核周可有淡染的晕 • 免疫组化CD34、Vimentin、Actin、renin阳 性
家族性肾细胞癌
• 许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏， 多有癌基因和抑癌基因的参与，并有 基因突变 • 各种遗传性综合征有其相对应的肾癌 类型，多为透明细胞型肾癌和乳头状 肾癌 • 通过检测基因突变，可发现无临床症 状的基因携带者。
家族性肾细胞癌
综合征 肾脏病变 ——————源自—————————————— Von-Hippel-Lindau病 RCC透明细胞型 遗传性乳头状肾癌 乳头状RCC 遗传性平滑肌瘤病和 乳头状RCC RCC Birt-Hogg-Dube综合征 各种RCC 结节性硬化 血管平滑肌脂肪瘤 3号染色体易位 RCC透明细胞型
组织学特点
• 镜下：透明细胞呈多种方式排列：腺泡状， 巢状，小囊状，条索状等 • 胞浆富含脂质和糖原，制片过程中溶解 • 间质的小薄壁血管构成网状间隔 • 大多数肿瘤胞核圆形，大小一致，可见核 仁，分化差者出现异型核 • 可伴有颗粒细胞或肉瘤样细胞
RCC—WHO分类的改变（1）
• 原“RCC颗粒细胞型”以肿瘤细胞胞质 嗜酸性，胞核异形性显著为特点 • 现取消该亚型，根据包含的典型肿瘤 细胞分类：大部分归入肾细胞癌透明 细胞型，其他类型的肾细胞癌中也能 见到相似的细胞
RCC—WHO分类的改变（2）
• 取消独立的肉瘤样癌的分型，由于无证 据证明肾癌从开始就呈肉瘤样 • 具有癌和肉瘤样形态者称为肾细胞癌伴 肉瘤样分化，视其为所在癌中分化差的 部分。 • 肉瘤样分化可见于各类型的肾癌
肾细胞癌的分级
• • • • G1：核小，如淋巴细胞，无核仁 G2：细颗粒状染色质，有小核仁 G3：核大，不规则，易见明确核仁 G4：核多形性，大核仁，易见核分裂 像 • 肿瘤分级以最高级核的级别为准
大体诊断的意义
• 大体诊断是病理诊断的重要部分 • 通过肉眼观察病变的部位、形态、颜色等 指标可对病变有一个大致的诊断。例：集 合管癌 • 观察病变对周围组织浸润的情况有助于分 期。例：膀胱癌T3a,b • 通过大体观察选取组织学诊断所用的标本 块
RCC大体标本的一致性
• • • • 部位：多发生于肾皮质，突向肾皮质外 外形：体积较小者为圆形、椭圆形 边界：境界清楚，推压周围形成假包膜 瘤体：实性，可伴出血、坏死、钙化及囊 性变
囊性肾瘤
• 上皮和间叶两种成分组成的良性肿瘤 • 大体：边界清楚的多囊性肿瘤 • 组织学：囊壁被覆单层钉突样细胞，或为 扁平-立方状细胞 • 间质内可见残存肾小管
神经内分泌癌
• 伴有神经内分泌分化的上皮性肿瘤 • 组织形态：小圆细胞或梭形细胞呈片状或 梁状排列，胞浆少，核深染，核分裂像多 见 • 免疫组化：CK, CgA，NSE, CD56
肾 髓 质 癌
（Renal Melullary Carcinoma）
• • • •
04版WHO分类新增加类型，罕见 伴镰状细胞性贫血，多见于黑人 大体肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长 低分化肿瘤细胞呈片状，网状或腺囊状 排列，可有鳞化或横纹肌样瘤细胞 • 高侵袭性，预后差
Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌
未分类的肾细胞癌
• 当肾细胞癌类型不属于前述的各个类型时， 归于未分类癌 • 肿瘤表现和遗传学特点多样 • 一般包括：单纯肉瘤样结构 产生黏液的肿瘤 混合性上皮和间叶成分 不能识别的细胞类型
RCC的TNM分期
Tx: T0: T1: 不能确定原发肿瘤 无原发肿瘤 肿瘤限于肾内，最大径小于7cm T1a 直径小于等于4cm T1b 直径4-7cm 肿瘤限于肾内，最大径大于7cm 侵及主要静脉，肾上腺等，未达肾 被膜外 侵出肾被膜
组织形态学
• 临床表现和大体标本检查无特异性表现，诊断主要依靠病 理形态 • 肿瘤分布特点：多灶性或弥漫性，多部位同时或先后发生， （80—90%的癌是单克隆起源，多克隆的肿瘤主要是早期 癌或癌前病变） • 细胞排列特点：累及或未累及全层黏膜，未浸润基底膜； 极向消失，拥挤紊乱；散在癌细胞—Paget样扩散；癌细 胞粘合力下降—“剥脱性膀胱炎”；单个肿瘤细胞贴附于 黏膜表面—黏附性CIS；累及Brunn’s巢 • 细胞核特点：排列拥挤，体积增大，多形性明显，染色质 浓聚，核仁突出，核分裂多见，有病理性核分裂像
• 多见于儿童和年轻人 • 有染色体的几种不同易位，导致TFE3基因 融合 • 形态学特点为由透明细胞构成的乳头状结 构 • TFE3在胞核阳性
黏液小管和梭形细胞癌
• 04版WHO分类新增加类型 • 大体：边界清楚，切面实性，均质，灰白 或浅褐色，有胶样光泽，血运不丰富 • 在影象上可似囊性 • 镜下：梭形细胞，管状排列，黏液样间质 • 鉴别诊断：平滑肌肉瘤，肉瘤样分化的癌 • 低级别