肺动脉栓塞的临床诊疗

肺动脉栓塞的临床诊疗

一．定义

肺栓塞：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺梗死：肺栓塞发生肺出血或坏死者。

大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个，肺叶伴血压下降者（SBP＜90 mmHg或SBP下降＞40 mmHg/15 min以上）。

非大块肺梗塞：次大块肺梗塞，右室运动机能减退者。肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓

形成。

二. 病理和病生理改变

（一）病理改变

最常见的肺栓塞栓子是血性栓子。从微血栓到骑跨血栓均有。累及2个或2个以上肺叶者称

“大块肺栓塞”。一般少者可累及2 - 3个肺段，多者可累及19个肺段中的15 - 16个。多发

性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%。单纯左肺占9.4%。

（二）病理生理改变

肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断引起不同程度的血流动力学和呼吸功能的改变。

1.血流动力学改变血流受损程度与栓塞的大小相关。

肺血流受损＞25% - 30%，MPAP可略升高；肺血流受损＞40% - 50%，右心室充盈压增加，MPAP 40 mmHg；肺血流受损＞50% - 70%，可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%，

可致猝死。

2.呼吸功能改变

①肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。

②栓塞后肺泡表面活性物质减少。

③栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换。通气阻力上升，肺泡含气量下降，死腔通气

上升，肺内分流上升，导致低氧血症（最低可达44 mmHg）、低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。

3.右心功能不全肺血管阻力增加，致使肺动脉压加大，右心室后负荷增加，带来右室壁张

力加大，导致右室扩张和功能不全。

三. 临床表现

肺栓塞的临床表现多样，主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。

有五个基本临床征候群：

1.猝死；

2.急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，见于突然栓

塞2个肺叶以上的患者；

3.肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或积液；

4.不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状；

5.慢性反复性肺血栓栓塞。肺栓塞的常见症状：

1.呼吸困难：最常见，占90%，活动后明显，静息下缓解；

2.胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重；

3.咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生；

4.惊恐：发生率55%，可能与胸痛或低氧血症有关；

5.咳嗽：约占37%，干咳或少痰；

6.晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全；

7.腹痛：可能与膈肌刺激或肠缺血有关。

四．检查

（一）一般检查低热，占肺栓塞的43%，可持续一周；70%有呼吸频率加快；＞20次/分有

诊断意义。

（二）心血管体征肺动脉高压和右心衰的表现，53%有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，

搏动增强，是肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。

（三）呼吸系统体征病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓

子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志。

（四）实验室检查

1.化验检查尚无敏感的特异性诊断指标。血浆D-二聚体测定是肺栓塞筛选方法，其敏感性在90%。主要机理是多数肺栓塞或者有进行性内源性纤维蛋白溶解，降解为D-二聚体。D-二聚体＜500 mg/L提示无急性肺栓塞，有排除价值。

2.动脉血氧检查肺血管床堵塞15 - 20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80 mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。

3.心电图肺栓塞的心电图无特异性改变。有意义的是SIQⅢTⅢ改变。TV1-4倒置，类似冠状

T。

4.X线检查

①胸片：急性肺栓塞患者约80%胸部X线不正常，常见有浸润或梗死阴影。慢性肺血栓栓塞

可见肺动脉段凸出，主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽（＞15 mm）(66%)，右室扩张（55%）。

②肺动脉造影：是唯一可靠的方法（金标准），小到3 mm的栓子也可确定。检查致残率1%，

死亡0.01 - 0.5%。

③螺旋CT和电子束CT：可直接显示肺血管，后者可显示肺段血管。

5.超声心动图检查经胸与经食道二维超声能间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检

查方法。

①间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）。

②直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织，98%发生在肺

栓塞；不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。

6.放射性核素扫描肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内

径大于3.0 mm的肺血管被堵塞时，肺扫描结果全部异常；内径2.1 - 3.0 mm者92%异常；

内径≤2.0 mm者不能肯定也不能否定肺栓塞的存在。

①缺损多发、沿血管走向呈肺段分布，肺栓塞可能性最大；

②灌注呈单发或多发性，呈肺叶或较大的缺损，肺栓塞的可能性达100%。肺灌注扫描异常+

静脉炎+正常胸片90%以上是肺栓塞；

③结合通气扫描能提高灌注扫描的准确性。如通气灌注扫描均正常可排除肺栓塞；如通气正

常五．诊断

1.肺栓塞的诊断尸检发现肺栓塞的漏诊率为67 - 79%。

应该了解肺栓塞可能发生的情况：

①下肢无力，静脉扩张，不对称性下肢浮肿和血栓性静脉炎；

②原有疾病突然变化，呼吸困难或创伤后呼吸困难、胸痛、咯血；

③晕厥发作；

④原因不明的呼吸困难；

⑤不能解释的休克；

⑥低热、血沉快、黄疸、紫绀等；

⑦心衰对洋地黄制剂反应不好；

⑧X线胸片有圆形或楔形阴影；

⑨肺扫描有血流灌注缺损；

⑩原因不明的肺动脉高压和右室肥大。