(完整word版)护理质量管理手册

护理管理制度及各级各类人员职责
护理质量管理组织机构
一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。

根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。

二、实行三级级护理质量控制管理组织即：
护理部——病区
三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。

护理理念
科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。

护理质量管理委员会工作制度
一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。

以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。

二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。

及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。

三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。

四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。

五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见
六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。

护理质量管理委员会职责
一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。

二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。

三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。

四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。

五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考核。

六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。

七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。

科室质控小组职责
一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。

二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。

三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进措施。

四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。

五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。

六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。

质量控制管理办法
一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。

二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。

三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。

四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。

五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。

六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，
定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。

七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。

八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。

护理核心制度
护理质量管理制度
一、成立护理质量管理委员会。

二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。

三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。

四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月1—2次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。

并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。

五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。

六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。

科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、分析、并有改进措施。

病区管理制度
一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。

二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。

四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。

五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。

六、男女患者须分室安置，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安置，需用屏风隔离遮挡。

七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。

八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。

九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。

十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。

十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。

十二、病区内严禁吸烟。

护理抢救制度
一、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。

对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。

凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

二、保证抢救药品及器材的供应
抢救药品及器材必须齐全完好。

落实“五定”原则，用后随时补充。

值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

三、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。

医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。

1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。

所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。

3、及时与患者家属及单位联系。

4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。

护理查对制度
一、医嘱查对
1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。

对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。

抢救完后补开医嘱。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、各项操作查对
1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。

三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。

查对姓名、年龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对
1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。

3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确认无误后，方可输入。

4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。

如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。

5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。

6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本后）。

四、手术患者查对
1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。

4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。

5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。

五、供应室查对
1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。

3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

护理交接班制度
一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。

二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。

写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。

三、上一班必须为下一班备好各种用物。

四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。

五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。

附：六个不交不接：
1、本班任务未完成不交接；
2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。

消毒隔离制度
一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花），穿护士裤、鞋。

无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。

进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。

二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次。

每次消毒完要登记。

各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。

三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。

四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。

消毒液应定期更换。

五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。

六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一次，有污染时随时更换。

七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。

1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病员死亡或有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。

3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产
儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。

氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。

九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。

特种传染病人使用过的物品未经消毒不得带出隔离区。

十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处置。

十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。

十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消毒一次。

十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、输液器按医疗垃圾收集处理，符合要求。

分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。

（一）特级护理
病情依据：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：
１、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
２、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
３、根据医嘱，准确测量出入量；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、保持患者的舒适和功能体位；
６、实施床旁交接班。

（二）一级护理
病情依据：
１、病情趋向稳定的重症患者；
２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
４、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：
１、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理
病情依据：
１、病情稳定，仍需卧床的患者；
２、生活部分自理的患者。

护理要点：
１、每２小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
５、提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：
病情依据：
１、生活完全自理且病情稳定的患者；
２、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：
１、每３小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、提供护理相关的健康指导。

护理安全管理制度
一、护理工作安全管理制度
1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。

2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。

定期检查落实情况。

3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。

4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。

5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。

6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。

毒、麻药品专柜上锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、贵重仪器处于备用状态。

7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理。

经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。

不得私自对病区的设施乱拆或改建。

二、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。

1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。

2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸烟及使用电器等。

3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。

4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。

5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。

6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。

7、需留陪人严格按医嘱执行。

护理差错（缺陷）、事故管理制度
一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。

护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。

二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。

护士长在24小时内口头或电话报告护理部。

重大事故要立即报告护理部（医务科）→主管院长。

当事人应在三天内提交书面材料。

四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

五、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。

七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。

讨论时有当事人参加，允许个人发表意见。

决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。

九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。

附：医疗事故定义及分类标准
是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

附：差错的概念及医疗护理差错参考标准
凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。

医疗护理差错参考标准：
一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。

二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。

三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。

四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。

七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。

八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。

九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。

十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

护理查房制度
一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或质量检查。

二、护理部每季度组织一次院级护理业务查房。

三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。

四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查房。

五、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。

六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。

护理会诊、疑难病例讨论制度
一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护士或主管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护理专家前来会诊指导。

1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上的专业人员。

2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，并负责病情介绍、资料准备等。

3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明确意见或建议。

二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师提出，护士长组织科内护理人员讨论。